Мукозит: причины возникновения, стадии, диагностика и методы терапии

Чаще всего развивается у онкобольных в связи с проведением химиотерапии или лучевой терапии, а также при некорректной имплантации.

Таким образом, мукозит обычно развивается в результате использования химиотерапии при лечении опухолевых заболеваний (высокими дозами, обычно, лечится лейкоз).

Иногда заболевание развивается после пересадки костного мозга, когда происходит негативная реакция трансплантата против реципиента. Человек страдает от сильной боли, которая препятствует нормальному потреблению пищи и жидкости.

Химиотерапия — основная причина

Побочные эффекты и осложнения, возникающие в результате химиотерапии, исходят из механизма действия цитостатиков. Эти препараты действуют не только на опухолевые клетки, но и на быстро делящиеся клетки здоровой ткани.

Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта является одной из тканей, которая побочным эффектам химиотерапии подвергается очень часто.

Мукозит слизистой оболочки рта проявляется через несколько дней после введения цитотоксической химиотерапии и, в зависимости от тяжести, длится около 7-14 дней, иногда дольше.

Во время лечения Эверолимусом заболевание чаще всего проявляется в течение 8 недель; риск развития мукозита через 2 месяца уже становится достаточно минимальным и при соответствующем лечении болезнь исцеляется в течение 2-3 недель.

Химиотерапевтические рискованные препараты

Лекарства, характерные наивысшим риском развития мукозита:

• цитостатики;
• Фторурацил;
• Иринотекан;
• антрациклины;
• Мелфалан;
• Метотрексат;
• Циклофосфамид.

Стадии развития

Стадии развития заболевания в соответствии с критериями ВОЗ:

1. Первая. Дискомфорт или боль в полости рта и эритемы на слизистой оболочке.
2. Вторая. Присутствует дефект, но можно принимать твердую пищу.
3. Третья. Язвы и воспаления позволяют принимать только жидкую пищу или каши.
4. Четвертая. Мукозит не позволяет принимать даже жидкости.

Стадии заболевания в соответствии с NCI-CТC:

1. Первая. Слизистые эритемы, умеренная боль; возможно принимать обычную пищу.
2. Вторая. Слизистые дефекты, умеренная боль позволяет принимать твердую пищу.
3. Третья. Дефекты сливаются в незначительные язвы, кровотечения значительно снижают возможность перорального приема, включая жидкости.
4. Четвертая. Тканевый некроз, спонтанные кровотечения, угрожающие жизни симптомы, отсутствие возможности принимать даже жидкости.

Клиническая картина

Наиболее часто поражается язык, щёчная и губная слизистая оболочка. На первой стадии заболевания может наблюдаться рыхлость слизистых оболочек, которые имеют тенденцию иметь слегка выцветший оттенок.

На щеках или вдоль края языка можно увидеть оттиски, вызванные следами зубов (scalloping). Другие проявления включают эритему; при более тяжелых повреждениях возникают большие дефекты, обычно, покрытые беловатым или желтоватым покрытием, которое в течение следующих нескольких дней постепенно от краев заживает.

Поражение слизистой оболочки вызывает боль и дискомфорт, может потребоваться введение опиатов и ограничение перорального приема пищи. Состояние сопровождается нарушением восприятия вкуса, слюна становится вязкой, уменьшается ее производство и развивается сухость во рту.

Диагностические критерии

Диагностика мукозита проводится при помощи 2 методов:

1. Компьютерная томография (КТ–обследование), которая является передовым методом визуализации и использует просвечивание человеческого тела с помощью рентгеновских лучей для создания диагностической картины. Изображение передается на многоуровневый дисплей, который позволяет оценить изменения во внутренних органах.
2. Отоскопия – метод исследования внешней части уха и барабанной перепонки (она может быть определена, как волокнистая мембрана, отделяющая наружное ухо от среднего).

Комплекс медицинской помощи

Лечение мукозита подразумевает комплексный подход.

Лечебные растворы и гели

Успокаивающий эффект может обеспечить полоскание холодной водой (в идеале использовать воду в бутылках, кипяченную или дистилированную), физиологическими растворами, препаратами с экстрактами шалфея и др.

Для пациентов с умеренной лучевой терапией головы и шеи также рекомендуются лечебные растворы. Для лечения пациентов с развившимся мукозитом после химиотерапии может быть использован препарат Бензидамин, который обладает противовоспалительным и обезболивающим действием.

Локальные кортикостероиды

Растворы или гели, содержащие Дексаметазон, вводятся отдельно или в комбинации с местным анестетиком; такое сочетание рекомендуется для ингибирования боли и заживления афтозных дефектов. Идеальным является местное применение этих препаратов с помощью тампона, который укладывается непосредственно на пораженное место.

Терапия анальгетиками

• Кроме вышеуказанных растворов и гелей симптоматику могут облегчить пастилки, содержащие Бензокаин или противомикробный препарат Хлоргексидин.
• Растворы, пастилки или спреи с Бензидамином наряду с обеспечением облегчения боли у некоторых пациентов могут вызвать жжение, особенно, при одновременном приеме препаратов, содержащих этанол.
• Другим вариантом локального купирования боли являются растворы, содержащие местные анестетики, такие, как Лидокаин или Тримекаин.

Отдельным пунктом является стоматологическая помощь пациентам после трансплантации костного мозга. Для полоскания требуются большие объемы физиологического раствора (до 3-х литров в день), а также сочетание местного лечения.

Пациенты с мукозитом, обычно, требуют интенсивного лечения опиоидными анальгетиками. Тяжелые случаи мукозита могут ухудшить течение посттрансплантационного курса и приводят к задержке возобновления перорального приема пищи, а также повышают риск развития других инфекций.

Тщательный стоматологический уход значительно снижает риск развития тяжелого мукозита.

Особенности питания

Необходима коррекция питания. Диета исключает потребление продуктов, раздражающих кишечную слизистую оболочку. К ним относятся:

• помидоры;
• соленые огурцы (все соления, в общем);
• острые блюда;
• кислая пища;
• продукты без термической обработки (сырые);
• грубая пища;
• чеснок, сырой лук.

Потреблять рекомендуется мягкую пищу, желательно пюреобразную.

Гигиена ротовой полости

1. Для чистки зубов следует использовать мягкую зубную щетку, а зубные протезы лучше временно не носить.
2. Рекомендуется проводить регулярные полоскания ротовой полости растворами, которые увлажняют и мягко очищают слизистые.
3. Температура жидкости и частота полосканий индивидуальна.

В случае ослабления иммунитета незначительные язвочки имеют тенденцию к увеличению (как качественно, так и количественно).

Если присоединится инфекция, это приводит к риску токсичного эффекта, крайне негативно влияющего на состояние здоровья человека, вплоть до опасности для жизни.

Профилактические меры можно сгруппировать в 2 пункта:

1. Обучение пациентов. С учетом характера лечения рака человек должен быть информирован о риске развития мукозита, потенциальных осложнениях и возможных действиях при них, о необходимости поддержания здоровой гигиены полости рта и соответствующих диетических корректировках таким образом, чтобы избежать повреждения и раздражения слизистых оболочек механически, физически или химически путем потребления твердой, острой, очень соленой, кислой и горячей пищи.
2. Стоматологическая подготовка. Пациентам до начала химиотерапии рекомендуется осмотр у стоматолога, излечение дефектных зубов, удаление острых краев зубов/протезов и зубного камня. Целесообразна консультация и помощь стоматолога-гигиениста. Перед плановой интенсивной химиотерапией всегда необходимо обеспечить качественное обследование полости рта и, при необходимости, провести полный курс лечения, включая лечение инфекционных очагов.

Мукозит слизистой оболочки полости рта является одной из наиболее распространенных проблем, поражающих пациентов, проходящих лечение рака. Это область, в которой сочетается гигиеническая и медицинская помощь.

Частью подхода к человеку, страдающему от рака, является обеспечение всех доступных вариантов эффективной профилактики и лечения сопутствующих нарушений.

Источник: http://dentazone.ru/rot/drugie-bolezni/mukozit.html

Мукозит

Мукозит — это постлучевое и постхимиотерапевтическое эрозивное или язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек ЖКТ, локализованное преимущественно в области рта и глотки. Проявляется гиперемией, отёчностью слизистых ЖКТ, зудом, жжением, формированием язвенных дефектов и белых налётов, при вовлечении других органов ЖКТ — разлитой абдоминальной болью и диспепсией. Диагностируется с помощью бактериального посева, гистологического изучения биоптата очагов, эзофагогастродуоденоскопии. Для лечения применяют цитопротекторы, противовоспалительные, обезболивающие, антисептические, антибактериальные и противогрибковые препараты, растительные иммуномодуляторы.

Мукозит — одно из наиболее частых осложнений лечения онкологических заболеваний, выявляемое у 40% пациентов, принимающих химиотерапевтические препараты в стандартных дозировках, у 75% больных, перенесших пересадку стволовых клеток костного мозга, в 90% случаев комбинированной лучевой и химиотерапии.

Хотя воспалительный процесс может поразить слизистую любого отдела ЖКТ, в большинстве случаев диагностируется оральный или орофарингеальный мукозит. Заболеванию более подвержены дети и пациенты пожилого возраста.

Актуальность профилактики, своевременного выявления и эффективной терапии болезни связана с риском летального исхода от тяжелой нутритивной недостаточности или сепсиса.

Мукозит осложняет проведение противоопухолевой терапии онкологических заболеваний.

Непосредственными возбудителями агранулоцитарного инфекционно-воспалительного поражения эпителиальной оболочки становятся грамположительные микроорганизмы, обитающие во рту, грамотрицательная и анаэробная кишечная микрофлора, вирусы герпеса, кандиды. Предпосылками для вторичного инфицирования слизистой считаются:

• Цитотоксический эффект противоопухолевой терапии. Наибольшее разрушающее действие на эпителиоциты ЖКТ оказывают антрациклины, антиметаболиты, таксаны, другие цитостатические и иммуносупрессивные средства особенно в комбинации с препаратами платины. Пролиферацию эпителия также нарушают лучевые нагрузки на орофарингеальную зону.
• Местный иммуновоспалительный процесс. По результатам исследований, деструкция эпителия под действием цитостатиков, иммунодепрессантов и ионизирующего излучения сопровождается массивным высвобождением компонентов поврежденных клеток. В результате локальная воспалительная реакция усугубляется аутоиммунным компонентом.
• Снижение общего и локального иммунитета. Побочными эффектами противоопухолевого лечения являются потеря защитных свойств слюны и постцитостатическая нейтропения. Следствием иммунной недостаточности становится активация бактериальных, грибковых и вирусных агентов, обсеменяющих поврежденную слизистую ротовой полости.

Факторы риска

Вероятность возникновения орального мукозита повышается при врожденных дефектах ферментов, участвующих в биотрансформации цитостатиков, нарушении репарации ДНК, замедлении выделения химиопрепаратов почками или их элиминации печенью. Факторами риска считаются дефицит цианокобаламина и фолиевой кислоты, наличие у пациента перитонеального или плеврального выпота, ксеростомии, недостаточная гигиена полости рта.

Основой возникновения мукозита становится нарушение естественного обновления эпителия, формирование вторичного иммунодефицита из-за индукции процессов апоптоза на фоне проводимой противоопухолевой терапии. Патологический процесс представлен несколькими взаимосвязанными фазами (стадиями) воспалительной реакции.

Вначале в результате повреждения из эпителиоцитов, эндотелиоцитов и соединительнотканных клеток выделяются интерлейкины, простагландины и другие медиаторы воспаления, которые усиливают деструкцию тканей, повышают проницаемость сосудистой стенки.

На 4-5 день от начала терапии начинается эпителиальная фаза мукозита, проявляющаяся угнетением пролиферации эпителиоцитов.

Дисбаланс процессов распада и восстановления эпителия, достигающий максимума на 7 сутки лечения, приводит к нарушению целостности слизистой с образованием псевдомембранозного налета (фаза изъязвления). Поврежденные участки активно колонизируются грибками и условно-патогенной флорой, что усиливает воспалительный компонент заболевания.

При своевременной коррекции продолжительность бактериальной фазы составляет 6-12 дней, без лечения длится дольше. На стадии выздоровления восстанавливается скорость пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов, нормализуется состав ротовой микрофлоры, увеличивается количество нейтрофилов в крови.

При неосложненном течении заживление происходит без образования дефектов.

Начальными признаками являются покраснение и отечность слизистой оболочки мягкого неба, языка, губ и щек, которые появляются на 5-10 сутки от начала мукотоксической терапии. Поражение эпителиального слоя сопровождается зудом, жжением и субъективным дискомфортом при употреблении острой пищи.

По мере прогрессирования заболевания очаги гиперемии замещаются беловатыми, приподнятыми над слизистой образованиями, начинается формирование язв. Пациент не может принимать твердую пищу из-за интенсивных болей. Тяжелый мукозит характеризуется обширными глубокими язвами, при которых больной не в состоянии употреблять даже жидкую пищу.

При недостаточной гигиене полости рта у больных с мукозитом наблюдается присоединение вторичной бактериальной инфекции, что клинически проявляется нагноением язв, нарастанием синдрома интоксикации. У лиц с тяжелым иммунодефицитом отмечается генерализация инфекционного процесса с развитием сепсиса.

Ограничение перорального питания при мукозите приводит к прогрессирующему снижению массы тела вплоть до кахексии, что сопровождается формированием необратимых дистрофических изменений во внутренних органах. При обширном некрозе слизистой и подлежащих тканей могут возникать интенсивные кровотечения, которые представляют опасность для жизни больных.

Наиболее серьёзным отдаленным последствием орального мукозита является ксеростомия.

Постановка диагноза мукозит проводится с учетом клинических данных и не представляет затруднений в случае появления типичных патологических изменений орофарингеальной слизистой на фоне противоопухолевой терапии.

Диагностический поиск направлен на исключение других возможных причин поражения слизистых оболочек. Затруднения могут возникать при гастроинтестинальной форме заболевания, которая не имеет патогномоничных симптомов.

Наиболее информативными являются:

• Бактериологический посев. Для исследования производится забор материала с поверхности язв и его посев на специальные питательные среды, что позволяет подтвердить или исключить наличие инфекционного агента (вируса герпеса, грибков рода Кандида). На поздних стадиях мукозита обнаруживается бактериальная флора, что свидетельствует о развитии осложнений.
• Биопсия патологических очагов. Исследование применяется в случае атипичной клинической картины или отсутствия ответа на стандартную терапию. Изучение небольшого участка эпителиальной оболочки из язвенного дефекта под микроскопом направлено на выявление глубокой формы грибкового поражения или специфических признаков инфицирования цитомегаловирусом.
• Эндоскопическое исследование. Эзофагогастродуоденоскопия показана при подозрении на гастроинтестинальный мукозит у онкобольных. С помощью гибкого эндоскопа удается оценить состояние слизистой пищевода, желудка и начального отдела 12-перстной кишки, выполнить биопсию. Метод дает возможность исключить другую органическую патологию пищеварительного тракта.

В клиническом анализе крови при мукозите наблюдается резкое снижение уровня лейкоцитов, обусловленное основным заболеванием. Значительная лейкопения с нейтропенией является прогностически неблагоприятным признаком. Для оценки общей реактивности организма может выполняться иммунограмма.

Дифференциальная диагностика проводится с афтозным стоматитом, красным плоским лишаем, инфекционными поражениями слизистой полости рта (оральным кандидозом, гангренозным стоматитом, острым некротическим стоматитом), хроническим травмированием эпителия при ношении зубных протезов.

Кроме осмотра гастроэнтеролога и стоматолога пациенту рекомендованы консультации онколога, иммунолога.

Пациентам с тяжелыми язвенно-некротическими повреждениями слизистой может потребоваться снижение дозировок или временная отмена химиотерапии. Для исключения раздражения эпителия показана высококалорийная протеиновая диета с отказом от употребления острой, горячей, твердой и грубой пищи, холодных и кислых напитков.

При обработке полости рта запрещено использовать спиртсодержащие жидкости. С учетом симптоматики схема медикаментозной терапии мукозита может включать:

• Цитопротекторы. За счет нейтрализации оксидантов и свободных радикалов антоцианозиды и проантоцианидины уменьшают выраженность локального воспалительного процесса, снижают риск необратимой деструкции эпителия. Для достижения максимальных терапевтических результатов рекомендовано сочетание перорального приема и местного нанесения препаратов.
• Противовоспалительные медикаменты. Эффективны гели с деринатами и лидокаином, которые также оказывают анестетическое и стимулирующее регенерацию действие, НПВС на основе пропионовой кислоты. Для уменьшения воспаления и улучшения местного иммунитета используют натуральные средства, содержащие дитерпеновые и сесквитерпеновые лактоны.
• Антисептики, антибиотики, противогрибковые препараты. При выборе медикаментов, подавляющих микробную флору, учитывают чувствительность микроорганизмов. Для лечения кандидозной инфекции обычно назначают производные имидазолов. С антисептической целью применяют бензидамин, обладающий противовоспалительным эффектом.

Лечение мукозита часто дополняют растительными иммуномодулирующими препаратами на основе зантоксилума или эхинацеи, при выраженном болевом синдроме — наркотическими анальгетиками.

Из физиотерапевтических методик наиболее результативна фототерапия с использованием низкоинтенсивных лазеров, оказывающая антиоксидантный, регенерационный и анальгетический эффекты.

В тяжелых случаях язвенного поражения, при которых затруднен самостоятельный прием пищи, обеспечивается нутритивная поддержка в виде зондового или парентерального питания.

Исход зависит от выраженности местных проявлений и общего состояния пациента. Поскольку мукозит развивается на фоне тяжелой онкологической патологии, прогноз определяется тяжестью основного заболевания. У большинства больных в процессе лечения наблюдается улучшение состояния с сохранением патологических очагов в ротовой полости.

Для профилактики мукозита необходимо рационально выбирать схемы и дозировки противоопухолевых препаратов, проводить осмотр полости рта и лечение кариозных зубов перед каждым курсом химиотерапии, следить за правильностью подбора зубных протезов.

Во время курсового лечения рекомендуется полоскание рта антисептиками, криотерапия перед приёмом химиопрепаратов, профилактическое использование деринат-лидокаиновых гелей.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/mucositis

Мукозит слизистой оболочки полости рта

Согласно врачебной терминологии мукозитом именуется патологическое состояние мягкой ткани, при котором протекает воспалительный процесс, образуются кровоточащие язвочки. В большинстве случаев развивается мукозит после химиотерапии, приёма медикаментозных противоопухолевых препаратов или после некорректной имплантации. Болезнь не даёт человеку нормально потреблять пищу и жидкость. Кроме того, если не удаётся диагностировать её на ранней стадии и начать лечение своевременно, то возможен сепсис и распространение инфекции по всему организму.

Мукозит ротовой полости – что это такое?

По мнению врачей, оральный мукозит – это реакция организма на те манипуляции, которые проводились при лечении онкологии.

В частности, на перенесённый курс химиотерапии, а также вследствие приёма лекарств, которые уничтожают не только раковые клетки, но и здоровую ткань.

Для патологии характерны покраснения, образование язвочек в ротовой полости – на языке, нёбе, щёках, периодические кровотечения.

Причины, по которым может возникнуть заболевание

Мукозит слизистой оболочки могут спровоцировать различные факторы, но их объединяет то, что все они говорят о дисфункции внутренних органов и систем организма.

Наиболее распространёнными причинами появления патологии можно считать:

• Хронический стоматит;
• Кандидоз;
• Сбои в работе желудочно-кишечного тракта;
• Кариес и отсутствие гигиены полости рта;
• Нарушенный обмен веществ;
• Сложные стоматологические манипуляции;
• Сниженный иммунитет;
• Бактериальные инфекции;
• Реакция организма на лучевую терапию и химиотерапию;
• Реакция организма в виде аллергии на цитостатики (иомустин, эльспар, новантрон, бленоксан, мутамицин и др.) и аналогичные им препараты.

Так, например, если человек принимает препарат эверолимус, то мукозит слизистой оболочки полости рта может дать знать о себе уже через несколько недель. Если этого не произошло в течение двух месяцев, то далее риск возникновения патологии существенно уменьшается. При своевременном обнаружении болезни и правильном лечении она проходит в среднем в течение месяца.

Симптомы, характерные для орального мукозита

К первичным признакам проявления мукозита относят отёчность и появление покраснений. Возможно также в редких случаях образование язвочек, которые внешне похожи на пузырьки при ветрянке, уже на начальной стадии заболевания. Такое происходит в том случае, если причина патологии кроется в аллергической реакции на приём лекарственных препаратов.

Кроме того, симптомами недуга являются:

1. Ощущение зуда и сильной сухости во рту;
2. Повышенная температура тела, которая не снижается длительное время;
3. Боль и чувство дискомфорта во время общения;
4. Полная потеря аппетита и снижение веса вследствие того, что при попытке потребления пищи возникает острое чувство боли;
5. Воспаление и сильное увеличение подчелюстных лимфатических узлов;
6. Покраснение кожи, вызванное расширением капилляров;
7. Появление белых пятен на слизистой оболочке, свидетельствующих о некрозе.

Выделяемые стадии и критерии токсичности

Всемирная Организация Здоровья (ВОЗ) определила международную шкалу, по которой выявляется уровень токсичности заболевания и его стадия.

Всего выделяют пять этапов:

Стадия «0». Для «нулевого» этапа не свойственно проявление основных симптомов мукозита после имплантации и курса химиотерапии. Врачи называют эту стадию инкубационной, поскольку нет ещё воспалительного процесса и негативного влияния на организм.

Стадия «1». Для этого этапа характерно появление покраснений, иногда – маленьких язвочек. Принимать пищу и разговаривать уже становится немного затруднительно из-за единичных поражений. Часто больные ощущают зуд во рту. Однако на этом этапе состояние пациента не вызывает опасений. Медикаментозное лечение мукозита слизистой оболочки полости рта не требуется.

Источник: http://zubnoiblesk.ru/bolezni-polosti-rta/mukozit-slizistoj-obolochki-polosti-rta.html

Этиология заболевания мукозит и какие меры стоит предпринять для его лечения?

Главная » Гигиена ротовой полости

Очень неприятным, а подчас и опасным оказывается такое заболевание, как мукозит слизистой оболочки полости рта. О том, что это, причинах возникновения и способах лечения расскажем подробнее.

Бывает, что в результате различных заболеваний и приема антибиотиков начинают страдать другие системы организма. В таком случае человеку приходится терпеть побочные эффекты и заниматься устранением возникших симптомов наряду с основным лечением.

Причины

Такое заболевание, как мукозит может поразить не только ротовую полость, но и другие органы, где есть слизистая поверхность. Когда речь идет о деснах, то это называется оральным мукозитом. При таком патологическом состоянии мягкие ткани начинают воспаляться, появляется покраснение и болезненные язвочки, что значительно затрудняет прием пищи, а впоследствии приводит к сепсису.

Почему возникает данное заболевание? Обычно, врачи выделяют такие факторы, которые вызывают мукозит слизистой:

• серьезные нарушения работы пищеварительных органов;
• некоторые сбои в обмене веществ;
• как результат некачественной имплантации или врачебных ошибок при протезировании;
• частые или даже хронические стоматиты;
• ослабление иммунной системы на фоне СПИДа, ВИЧ-инфекций;
• от обширного распространения бактерий при герпесе;
• поражение грибками, приводящими к кандидозу;
• низкий уровень личной гигиены, несоблюдение правил обработки ротовой полости;
• запущенные случаи кариеса;
• аллергические проявления на какие-то лекарственные препараты или на компоненты пломб, протезов и различных ортодонтических конструкций во рту.

Но наиболее вероятной и распространенной причиной мукозита является результат лечения онкозаболеваний. После проведения курса химиотерапии у человека происходит множество различных сбоев в работе систем и органов. Одним из побочных эффектов оказывается и поражение слизистых.

Уже через несколько дней после введения препаратов на основе цитостатиков проявляются неприятные реакции – слизистая высыхает, шелушится, образуются язвы и начинают кровоточить. Также при этом ослабляется и защитный уровень иммунной системы, что еще больше способствует подобному заболеванию.

Симптомы

Основными признаками, которые говорят о наличии мукозита, являются:

• так званая эритема, то есть расширенные капилляры, свидетельствующие о воспалительных процессах в мягких тканях;
• слюна делается более вязкой и постепенно возникает сухость во рту;
• пораженный участок опухает;
• десны становятся рыхлыми и приобретают бледный оттенок;
• от зубов остаются отметины, например, на языке или на внутренней стороне щек;
• местами на слизистой образуются белые пятна, которые указывают на начавшийся некроз;
• поверхностный защитный слой истончается;
• нередко пациент ощущает невыносимый зуд, унять который не в состоянии;
• самым неприятным симптомом оказывается появление болезненных язвочек, из которых со временем даже выделяется гной.

Такие образования распространяются по всей внутренней поверхности ротовой полости – язык, небо, щеки, десны. Это приводит к тому, что человек не может ни пить, ни есть, потому что любое касание вызывает сильные боли. Отказываясь от пищи, пациент доводит себя до состояния анорексии. Аналогичный дискомфорт появляется и при общении, во время разговора.

Степени

Чтобы определить, насколько сильно поражена слизистая оболочка, Всемирная Организация Здравоохранения предлагает установить стадию заболевания по такой классификации:

• «0» – никаких проявлений токсических реакций не происходит, а во рту нет явных признаков разрушения;
• «1» – десны становятся красными, опухают, определяются состоянием атрофии слизистой;
• «2» – начинают появляться небольшие язвочки, они маленького размера, без болевых ощущений и не мешают принимать пищу или общаться с людьми;
• «3» – болезнь набирает оборотов и афтозные образования становятся крупнее и увеличиваются в количестве, на деснах виден капиллярный рисунок, употреблять пищу затруднительно;
• «4» – наиболее сложная стадия, характеризующаяся ухудшением состояния больного, вся полость покрыта язвами различными по размеру и форме, человек не может употреблять даже жидкую пищу и напитки.

Если не принимать никаких лечебных мер, то выделения гноя приведут к общему инфицированию организма, сепсису, а вынужденный отказ от еды еще больше снизит защитные силы. В таком состоянии больной быстро теряет вес, повышается температура, поражаются другие органы и системы. Закончиться все может летальным исходом.

Провоцирующие препараты

Поскольку самыми частыми причинами мукозита слизистой являются лечебные мероприятия при раковых заболеваниях, то следует заранее проконсультироваться со стоматологом при приеме таких лекарств:

• эпирубицин или доксорубицин;
• препараты группы таксанов;
• различные алкилирующие агенты, например, прокарбазин, циклофосфан, эмбихин и пр.;
• так званые винкаалкалоиды;
• некоторые антиметаболиты – тиогуанин или фторурацил.

Самыми опасными и токсическими при лечении рака считаются такие препараты, как Иринотекан, цитостатики, антрациклины, Мелфалан, Метотрексат.

Их действие оказывает негативное влияние на клетки эпителия, за счет чего и начинаются патологические процессы на слизистой.

Также они сильно угнетают работу иммунной системы, при этом в слюне резко уменьшается количество защитных веществ, что и приводит к стоматологическим заболеваниям.

Какие факторы повышают развитие недуга?

Необязательно при прохождении курса химиотерапии появляется мукозит слизистой ротовой полости. Это во многом зависит и от других критериев, целого их комплекса. Например, если у человека высокий уровень иммунной защиты, то ни одно лекарство не сможет причинить ему сильного вреда.

Также это будет зависеть и от конкретного выбранного препарата, его дозировки, состояния человека, длительности лечения и сопровождающих заболеваний. Немалую степень в предрасположенности к мукозиту играет и наследственный фактор. Врачи все чаще устанавливают взаимосвязь между генетикой и отдельными реакциями организма на медицинское вмешательство.

Диагностика

Невозможно лишь по личным ощущениям и визуальному осмотру точно установить диагноз мукозита. Во-первых, его следует отличить от других схожих заболеваний, а во-вторых, врач должен провести более тщательную диагностику. Для этого назначают дополнительные способы обследования – анализ крови, бактериальный посев, компьютерную томографию и отоскопию.

Поскольку есть несколько заболеваний, проявляющихся язвенными образованиями на слизистой, то врач должен дифференцировать мукозит от других похожих патологий:

Болезнь	Основная причина	Признаки и проявления	Уровень токсичности	Способы лечения
Оральный мукозит	Химиотерапия при онкозаболеваниях	Образование язвочек на слизистой, эритема, болезненные ощущения при употреблении пищи	Патология развивается до 3 и 4 стадий	Обезболивающие препараты, ополаскивание рта лечебными растворами
Афтозный стоматит	Сложно установить факторы, провоцирующие заболевание	Афтозные проявления редки и единичны	Язв очень мало, боли почти нет, интенсивность не превышает второй стадии тяжести	Местные аппликации лекарственных средств, применение растворов для прижигания образований
Герпесный мукозит	Герпес	Белые пятна	1-2 стадия заболевания	Противовирусные препараты, способные устранить герпес
Оральный кандидоз	Грибы виды Candida	Болезненные ощущения слабо выражены, а белые бляшки могут распространиться по всей ротовой полости	Низкий уровень токсичности	Противогрибковые средства, нистатин
Механические травмы слизистой	Повреждения от неподходящих протезов, острых углов конструкций	Гиперемия, отечность мягких тканей	Дискомфорт при принятии пищи	Установка качественных изделий, прохождение периода адаптации
Гангренозный стоматит	Бактериальная инфекция	Некроз мягких тканей	Могут сразу появиться признаки 3-4 степени поражения	Антибактериальная терапия, прием антибиотиков
Некротический стоматит в острой стадии	Инфицирование бактериями, низкий уровень иммунной защиты	Повышение температуры, болевые ощущения, образование язвочек, кровоточивость	Уровень токсичности доходит до 3-4 стадии	Назначают антибиотики и иммуномодуляторы

Лечение и профилактика

Чтобы полностью избавиться от всех проявлений мукозита, нужно использовать комплексный подход. Для этого одновременно следует улучшить состояние иммунитета, заживить пораженную слизистую и наладить общий режим питания и ухода за ротовой полостью. Только так можно добиться полного и быстрого исцеления.

Лечебные средства

В зависимости от причины, а также степени проявления заболевания, врачи назначают определенные препараты:

• противовирусные средства, например, оксолиновая мазь;
• физиологические растворы для полоскания, Бензидамин;
• с целью повышения естественных защитных сил организма нужно употреблять интерферон в любой доступной форме;
• ферменты способны устранить некротические проявления слизистых оболочек;
• гель Холисал излечивает язвенные образования, снижая болевые ощущения на длительный период;
• растворы на основе Дексаметазона применяются в виде аппликаций и улучшают состояние десен, ускоряя их заживление;
• анестетики снижают болевые ощущения и дают возможность нормально разговаривать и питаться даже при наличии язвочек;
• такой противомикробный препарат, как Хлоргексидин обеззараживает ротовую полость и способствует более быстрому заживлению ран;
• также иногда нужен прием антибиотиков или противовоспалительных препаратов;
• любые рецепты народной медицины для восстановления мягких тканей оказывают положительный эффект, снимая основные симптомы заболевания, могут быть в форме отваров, настоев, аппликаций и пр.

Какие продукты употреблять?

Чтобы снизить неприятные ощущения, а также ускорить процесс заживления мягких тканей, желательно придерживаться определенной диеты:

• отказаться на это время от алкоголя, который сильно повреждает слизистую;
• употреблять в пищу только теплые блюда, так как горячая или холодная еда и напитки способны усилить чувство дискомфорта или боли;
• избегайте острых, кислых и твердых продуктов, так как они дополнительно раздражают слизистую;
• остановите свой выбор на тех видах еды, которые богаты белками, а углеводную пищу исключите из рациона.

Чтобы завтраки, обеды и ужины не вызывали болезненных ощущений и явного дискомфорта, готовьте пюреобразные блюда из мягких продуктов. Помните, что соления, помидоры, чеснок и лук, любая грубая пища и различные специи раздражают слизистую.

Рекомендации по уходу за ротовой полостью?

Одновременно с лечением, а также в плане профилактики желательно придерживаться простых правил гигиены:

1. Часто увлажняйте слизистую, не допускайте ее высыхания. Для этого подходят полоскания солевыми и содовыми растворами каждые два часа. Они же будут выступать и дополнительным антисептиком для устранения патогенных микробов.
2. Можно приобрести специальные спреи или гели, которые усиливают слюноотделение.
3. Обычный гигиенический бальзам для губ предотвратит их сухость и появление трещин.
4. Важно выпивать не менее двух литров воды в день, чтобы изнутри восстанавливать водный баланс организма.
5. Регулярно совершать гигиенические процедуры.
6. При наличии протезов или других съемных конструкций ежедневно снимать их и тщательно очищать.
7. После каждого приема пищи желательно полоскать рот специальными растворами для предотвращения распространения бактерий.
8. Если происходит травмирование слизистой протезами, то нужно их показать врачу и подправить.

Источник: https://infozuby.ru/mukozit-slizistoy-obolochki-polosti-rta.html

Алиментарные мукозиты онкологических больных: новые пути нутритивной поддержки

Мукозит — объединяющий термин для воспалительных (эритематозных и эрозивно-язвенных) поражений слизистой рта, глотки, пищевода и в целом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в результате противоопухолевого лечения.

Мукозит существенно повышает расходы на лечение, так как увеличивает продолжительность госпитализации, потребность в нутритивной поддержке и медикаментах.

Он может привести к летальному исходу: косвенно — в результате тяжелой нутритивной недостаточности и ее осложнений, либо непосредственно — вследствие сепсиса.

Тяжелый мукозит, особенно при поздно начатом лечении, приводит к вторичному инфицированию, болевому синдрому, психоэмоциональным проблемам, анорексии, невозможности энтерального питания. Разрушение естественного слизистого барьера создает повышенный риск инфекции, как локальной, так и системной.

Мукозит чаще всего развивается на 7–10 день от начала химиотерапии, продолжаясь на фоне нейтропении до 2–3 недель. Инфекции, связанные с мукозитом, часто обусловлены бактериальной флорой ротовой полости (грамположительной) и кишечника (грамотрицательной и анаэробной), грибами рода Candida и герпес-вирусами.

Мукозит: определение, частота и последствия

Оральный мукозит — часто регистрируемое и потенциально опасное осложнение противоопухолевой терапии.

Воспаление и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости снижают способность к глотанию, приему пищи и питью, что приводит к анорексии и потере веса.

Данное терминологическое разделение мукозита на оральный или гастроинтестинальный в зависимости от его локализации длительно сохранялось в англоязычной литературе. Однако, по мере развития клинических рекомендаций по лечению мукозита, стало преобладать мнение об искусственности этого деления, так как ЖКТ — единая структура в эмбриологическом и функциональном отношении.

Мукозит может встречаться на любом уровне ЖКТ, но с различными клиническими проявлениями, что обусловлено специфической структурой и функцией слизистой различных его отделов. Впоследствии появилась новая терминология.

«Алиментарный мукозит» стал предпочтительным термином, описывающим воспаление слизистой вследствие противоопухолевой терапии, в любой точке ЖКТ, от ротовой полости до ануса.

Получение корректных и сопоставимых данных об истинной частоте и распространенности мукозита является непростой исследовательской задачей.

Это обусловлено существующим разнообразием групп пациентов (вид опухоли, ее локализация, стадия) и методов лечения (трансплантация, химиотерапия, лучевая терапия, комбинированные режимы). Только недавно мукозит стал самостоятельным объектом клинических исследований.

Кроме того, методика оценки тяжести мукозита редко является стандартизованной, что мешает судить о качестве полученных данных.

Частота выявления мукозита у пациентов с опухолями головы и шеи, получающих лучевую терапию, и у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) варьирует от 85% до 100% и от 75% до 100% соответственно. Таким образом, хотя только 4% всех описанных мукозитов наблюдались у пациентов, перенесших трансплантацию [8], частота мукозита в данной группе больных может достигать 100%.

Вследствие существенных клинических последствий орального мукозита, его экономическое бремя также является значительным.

Специфические затраты при мукозите включают в себя:

• отсроченное или прерванное лечение (в 35% химиотерапия у пациентов отсрочена и прекращена у 30%);
• энтеральное питание (87% пациентов, получивших ТГСК, нуждаются в зондовом питании);
• назначение медикаментов, включая антибиотикотерапию и опиоидные аналгетики (в последних нуждаются до 80% пациентов ТГСК); и, наконец,
• удлинение сроков госпитализации (у больных с солидными опухолями, получающими миелосупрессивную терапию, возникновение мукозита удвоило количество дней госпитализации за один цикл).

Клиническая оценка мукозита

Как в научных исследованиях, так и в терапевтической практике оценочные шкалы мукозита должны быть объективными, комплексными, воспроизводимыми и стандартными.

К сожалению, ни одна шкала не отвечает всем названным критериям и не принята единодушно всеми профессиональными сообществами онкологов.

Тем не менее, их широкое использование в онкологии позволяет провести ретроспективное сравнение токсичности между различными исследованиями.

Клинические рекомендации по профилактике и лечению мукозита

Первые клинические рекомендации по ведению алиментарного мукозита были изданы в 2004 году и основывались на обзоре результатов исследований 14 рабочих групп.

В данных рекомендациях подчеркивалась нехватка качественных научных публикаций по проблеме мукозита, соответствующих требованиям доказательной медицины. В целом эти рекомендации более фокусировались на рутинном уходе за больными, чем на препаратах с доказанной эффективностью.

Тем не менее, среди них был рекомендован цитопротектор амифостин (Этиол) для профилактики эзофагита у пациентов, получающих лучевую терапию при немелкоклеточном раке легкого. Никакие специальные виды нутритивной поддержки не были включены в указанный документ.

Однако из 205 источников, использованных при его составлении, четыре публикации касались супплементации глютамином.

Эти клинические рекомендации представляют собой большой шаг вперед в разработке проблемы мукозита.

Однако только очень небольшое количество практикующих врачей слышали об этих клинических рекомендациях и лишь неутешительно низкий процент врачей стал их использовать в своей практике.

Таким образом, на первый план в будущем выдвигаются обучающие программы для профессионалов по ведению алиментарного мукозита.

Общепризнанными принципами профилактики мукозита являются: соблюдение оральной гигиены, санация кариозных зубов и проявлений периодонтита перед началом химиотерапии.

Стандартные профилактические правила ухода за полостью рта включают чистку зубов специальной мягкой щеткой или даже тампоном (при агранулоцитозе), частые полоскания раствором пищевой соды, антисептиками и противомикробными препаратами.

Важно не использовать в питании раздражающие продукты (кислые, горькие, соленые) и пищу, агрессивную термически и механически (леденцы, семечки, сухарики, мелкие косточки). Лечение мукозита также включает регулярное полоскание полости рта для удаления зубного налета и поддержания влажности слизистой.

Для снятия боли могут использоваться анальгезирующие препараты (лидокаин и др.), при выраженной боли необходимы системные аналгетики, включая опиоиды.

Мукозит: роль нутритивной поддержки

Нутритивная поддержка пациентов со злокачественными опухолями тазовой области, получавших лучевую терапию. У пациентов со злокачественными опухолями области таза, получающих лучевую терапию и химиотерапию, тяжелая нутритивная недостаточность встречается нечасто, однако острый гастроинтестинальный мукозит является типичной проблемой.

В недавнем обзоре результатов нутритивной поддержки пациентов, получавших лучевую терапию на область таза (n = 2?646), делается заключение о том, что диеты с низким содержанием жира, среднецепочечные триглицериды (Medium Chain Triglycerides, MCTs), пробиотики и элементные диеты заслуживают дальнейшего изучения.

Основной причиной ограничения блюд обычного рациона и даже полимерных питательных смесей для клинического питания больных с гастроинтестинальным мукозитом является недостаточность ферментативного гидролиза в тонкой кишке.

Так называемые элементные диеты, содержащие основные питательные вещества в виде гидролизатов и мономерных продуктов, традиционно используемые при мальабсорбции самого различного генеза, все шире применяются при гастроинтестинальных мукозитах у онкологических больных.

Результаты первоначальных исследований вкусовой привлекательности и переносимости данных продуктов  были впечатляющими, хотя число пациентов, употреблявших элементную диету на фоне лечения, снизилось с 92% в первую неделю до 46% в пятую неделю.

Новые компоненты питания при лучевой и химиотерапии:глютамин и TGF-бета

Оба названных компонента направлены на снижение активности воспалительного процесса, составляющего патогенетическую сущность алиментарного мукозита. Роль глютамина в профилактике токсичности, вызванной химиолучевой терапией, продолжает изучаться.. Глютамин — условно незаменимая аминокислота со многими биологическими функциями.

Помимо его роли в регуляции внутриклеточного редокс-потенциала (предшественник глютатиона), глютамин способен сократить выработку провоспалительных цитокинов и снизить интенсивность связанного с ними апоптоза. Цитотоксическая химиотерапия увеличивает потребность клеток в глютамине.

Более новый компонент клинического питания при мукозите — трансформирующий фактор роста бета-2 (Transforming Growth Factor beta-2, TGF-beta-2). Его натуральным источником является молочный белок казеин. TGF-бета (существующий в трех изоформах) может быть классифицирован и как цитокин, и как фактор роста.

Он вовлечен в регуляцию множества процессов, включая контроль клеточного цикла и процесс репарации  Питательные смеси, содержащие казеин и богатые TGF-бета, показали свою эффективность в индукции ремиссии при болезни Крона, возможно, за счет прямого противовоспалительного эффекта в отношении слизистой кишечника.

В исследованиях на животных рацион, обогащенный TGF-бета, был продемонстрирован как протективный в отношении воспаления тонкого кишечника.

Уникальной питательной смесью для клинического питания больных с алиментарным мукозитом является сухая полимерная безглютеновая и безлактозная смесь Модулен IBD, cодержащая терапевтические концентрации TGF-бета.

Технология изготовления смеси для энтерального клинического питания Модулен IBD позволила сохранить в ее составе этот естественный противовоспалительный фактор роста, содержащийся в непастеризованном женском и коровьем молоке.

Терапевтическая эффективность TGF-бета в профилактике и лечении мукозита еще не полностью оценена в клинической практике. Научный поиск в этой области начат относительно недавно, однако в число стандартных показаний к применению питательной смеси с противовоспалительным эффектом Модулен IBD уже включена профилактика и/или оказание дополнительного лечебного эффекта при поражениях слизистых, вызванных противоопухолевой терапией (мукозитах).

Нутритивная поддержка при ТГСК у пациентов с высоким риском мукозита

Традиционно парентеральное питание было основным предметом исследований в этой области.

Однако в последние годы интерес к данному виду нутритивной поддержки снизился из-за его значительных недостатков, включая риск инфекций, связанных с центральным венозным катетером, увеличением длительности госпитализации, а также финансовых затрат.

Наряду с этим, имеются исследования, доказывающие, что энтеральное питание является безопасным и эффективным методом питания после аллогенной трансплантации [36], хотя необходимы дальнейшие рандомизированные исследования в этой области.

Возможно, ключевым моментом в использовании энтерального питания является выбор времени введения пищевого зонда и начала питания [37], так как после развития алиментарного мукозита установка пищевого зонда трудно переносима и неоправданно травматична.

Другой возможный подход к расширению объема энтерального питания — это использование назоеюнального зонда с целью прекращения рвоты, вызванной питанием элементными смесями.

Источник: https://www.lvrach.ru/2009/08/10520380/