odos32.ru

Во все времена тщательная диагностика, планирование лечения и само лечение повышали качество жизни пациента с той или иной проблемой. Инструментальная обработка, ирригация корневых каналов и обтурация — классические этапы лечения заболеваний пульпы и апикального периодонта. Вместе они способны дать успешные результаты.Однако, многие считают, что успех эндодонтического лечения напрямую зависит от качества постоянной пломбировки корневого канала, что является не совсем правдой. Обтурация лишь отражает качество механической и медикаментозной обработки. Чем меньше Вы уделили времени и сил на обработку канала инструментом и антисептиком, тем меньше следуют ждать положительного эффекта.Чтобы провести адекватную ирригацию, а затем обтурацию корневого канала, необходимо придать каналу равномерную конусность на всем протяжении.Это достигается правильной последовательностью использования эндодонтических инструментов.

Будь то ручные или машинные инструменты, они должны создать условия для помещения пломбировочных материалов в канал – достаточное пространство и непосредственное удаление инфицированных тканей и продуктов метаболизма бактерий.Все больше разговоров ведется о связи инфекции корневого канала с биопленкой.Помимо взвеси кокков, спирохет, их токсинов в пространстве корневого канала, наибольшую опасность представляет биопленка, приклеенная к стенке канала и находящаяся также в латеральных канальцах, соединенных с основным.Это объясняется трофикой микроорганизмов остатками отростков одонтобластов, коллагена, дентинной жидкости. Наличие биопленки наблюдается в 80% случаев в зубах с апикальным периодонтитом.

При первичном инфицировании канала можно обнаружить облигатно-анаэробных, а при застарелом поражении факультативно-анаэробных микроорганизмов, которые создают биопленку, поэтому их присутствие негативно влияет на результат лечения.

Мало того, липополисахариды могут продвигаться по дентинным трубочкам на глубину более 1 мм, что вызывает сильную воспалительную реакцию.Экзо- и эндотоксины вызывают разрушение природных тканей даже в отсутствии жизнеспособных микроорганизмов.Патогенная флора располагается также в смазанном слое. Помимо микробов он состоит из остатков дентина и пульпы и возникает при соприкосновении с инструментом. Смазанный слой прекрасно пригоден для существования и размножения бактерий, что имеет значение при последующей обтурации канала.  Некоторые исследователи утверждают, что смазанный слой способен противостоять проникновению инфекции в дентинные трубочки. Но в ходе многих исследований было доказано, что он не только не обеспечивает герметичность барьера, но и нарушает сцепление пломбировочного материала к стенкам канала. Все эти доводы доказывают необходимость и важность полноценной медикаментозной обработки.Ирригация корневого канала, занимая важное место в эндодонтии, нужна не только для удаления инфицированных опилок из канала, но и предотвращает образование апикальной пробки и в последующее проталкивание ее в периапикальные ткани. На сегодняшний день ни один антисептик не способен идеально очистить корневой канал, поэтому только сочетание ирригационных растворов позволяет добиться максимального результата.Основные требование к «идеальному» ирриганту

• Обладать широким спектром антимикробной активности, в том числе действовать на грибы
• Воздействовать на анаэробных микроорганизмов в биопленке
• Инактивировать эндотоксины
• Растворять некротические остатки пульпы
• Растворять смазанный слой или препятствовать его формированию
• Не обладать токсическим действием на ткани организма
• Не вызывать окрашивание зуба и быть относительно недорогим

Правила медикаментозной обработки корневого канала

Эффективность медикаментозной обработки корневого канала зависит от диаметра корневого канала и диаметра иглы, глубины проникновения и направления скоса иглы, давления и вязкости подающегося раствора.Внутренний диаметр иглы измеряется по шкале Гейдж (Gauge, сокращенно G). Чем больше значение G, тем меньше диаметр иглы. Соответственно, чем меньше диаметр иглы, тем ближе мы можем продвинуть ее к верхушке.

Значение G	мм
23	0,57
25	0,45
27	0,36
29	0,28
30	0,25

Узкие иглы требуют больших сил и давления для выведения раствора из шприца, при этом выпрыскивается меньшее количество ирриганта. С большими иглами наоборот – меньше давление, но много антисептика.Ни для кого не секрет, что все чаще стали использовать иглы с тупым кончиком и боковыми отверстиями для подачи ирригационного раствора. При введении в канал, создается турбулентный поток и гидродинамическое напряжение, что повышает качество орошения.Вместе с этим придумали систему одновременного орошения канала и аспирацию его содержимого – EndoVac.Принцип работы основан на введении канюли для подачи раствора на небольшую глубину, а аспирационной насадки на рабочую длину.

Посредством отрицательного давления происходит орошение полностью всего канала на рабочую длину, и в то же время раствор не выходит за пределы верхушечного отверстия.Материал, из которого изготовлены иглы, также влияет на качество ирригации. NiTi иглы позволяют глубже проникать в корневой канал даже при его искривлениях.

Препараты для медикаментозной обработки канала

Обилие препаратов для медикаментозной обработки канала сбивают с толку какой же выбрать, с чем комбинировать и в какой последовательности. Пробуем разобраться.

Гипохлорит натрия

Несмотря на то, что впервые придуманный во Франции 0,5% раствор гипохлорит натрия применялся во времена Первой мировой войны как раствор для промывания ран, в эндодонтии он стал применяться только в 1920 году.В настоящее время невозможно представить ирригацию корневого канала без использования гипохлорита натрия. Он используется в концентрациях от 0,5% до 6%, убивает микроорганизмы при прямом контакте с ними за считанные секунды.Гипохлорит натрия — единственный, кто удаляет некротические остатки пульпы и органическую ткань в принципе. Обладая мощным действием, он разрушает инфицированные ткани даже при низких концентрациях, хотя на это нужно больше времени.

Исследования показывают, что этот ирригант удаляет весь органический компонент в смазанном слое, но не удаляет его полностью. Наличие остатков дентина препятствует уничтожению Enterococcus faecalis, особенно в латеральных канальцах.

Гипохлорит натрия обладает прекрасной антимикробной активностью даже в отношении к грибов рода Candida, которые менее резистентны, чем Enterococcus faecalis. Также исследования показывают, что применение гипохлорита натрия в различных концентрациях от 1% до 6% убивают 99,7% патогенной флоры в отличие от хлоргексидина.Активация раствора гипохлорита натрия путем нагревания до 40 градусов и ультразвука увеличивает вероятность успеха. Требуется меньше времени для удаления биопленки при тех же концентрациях. Однажды использованный нагретый раствор гипохлорита меняется на новую подогретую порцию.Время экспозиции раствора в канале и объемное количество раствора прямо пропорциональны эффективности орошения им. Считается, что оптимальным количеством раствора на один корневой канал является 15-20 мл.Однако, его слабыми сторонами являются невозможность полностью удалить смазанный слой, высокая токсичность и неприятный запах.

Для профилактики выведения раствора гипохлорита натрия за пределы апекса не используем его при широком верхушечном отверстии, нажимаем на поршень шприца указательным пальцем – так уменьшается сила давления. Для профилактики попадания на слизистую, всегда работаем с коффердамом!Экспериментально доказано, что сочетание медикаментозной обработки канала гипохлоритом натрия и последующим временным пломбированием гидроксидом кальция повышают процент успеха эндодонтического лечения.

Хлоргексидин

Наряду с гипохлоритом натрия хлоргексидин биглюконат является широко применимым антисептиком. Благодаря концентрации 0,2% или 2% обладает хорошей противомикробной активностью. Действует на грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий, а также на грибы.Только хлоргексидин связывается с дентином и эмалью и со временем высвобождается, что обеспечивает его пролонгированное действие.

Плюсами являются отсутствие неприятного запаха и токсичности в отношении к слизистой.

Но, в отличии от гипохлорита не уничтожает органическую ткань, при наличии которой его активность угасает. Он не удаляет смазанный слой, не нейтрализует липополисахариды как гипохлорит. Поэтому и не может заменить его. Сочетание хлоргексидина и гипохлорита натрия невозможно из-за выпадение хлоргексидина в осадок красного цвета.

ЭДТА

Если гипохлорит натрия отлично уничтожает только органику смазанного слоя, то ЭДТА хорошо применим в отношении неорганического компонента. Использование 17% раствора ЭДТА не позволяет удалить смазанный слой полностью и обладает слабозаметной противомикробной активностью.Этилендиаминтетрауксусная кислота биосовместима, однако длительное нахождение в канале ослабляет дентин, увеличивая риск перфорации при механической обработке корневого канала. Сочетание гипохлорита натрия и ЭДТА (сочетать, но не смешивать!) позволяет повысить качество медикаментозной обработки корневого канала. Вместе они дополняют друг друга, воздействуя на органический и неорганический компонент.Считается, что ЭДТА следует использовать в самом конце обработки в течение 1 минуты.С другой стороны, источники повествуют о использовании сначала ЭДТА, а затем гипохлорита с целью лучшего проникновения в открытые дентинные канальцы.

Лимонная кислота

Лимонная кислота стоит в одном ряду с ЭДТА, так как схожа по свойствам с ней. Они примерно одинаковы по антимикробной активности и способности удалять смазанный слой. Но в разных источниках по-разному отдаются предпочтения. Известна лимонная кислота деминерализацией интертубулярного дентина, за счёт чего канальцы становятся шире, и другие ирриганты лучше проникают в дентин.Используется лимонная кислота концентрацией от 1% до 40%, чаще всего 10%.

Перекись водорода

3-5% раствор перекиси водорода широко используется в эндодонтии как самостоятельно, так и в сочетании с другими ирригантами, например, гипохлоритом натрия. Перекись водорода обладает антимикробным эффектом, хотя он ниже, чем у гипохлорита. Комбинация этих растворов проявляется в образовании пузырьков кислорода, увеличении гистолитической активности и отбеливающим эффектом.Исследованиями подтверждено, что уничтожение Enterococcus faecalis сочетанием гипохлорита и перекиси водорода эффективнее, чем применение их по отдельности. Ellada

Протоколы ирригации корневых каналов

Одна из причин неудач эндодонтического лечения — проблема качественной ирригации корневых каналов.Ирригация преследует две важнейшие цели:

1. Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
2. Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.

Система корневого канала имеет очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, разветвленным строением в апикальной части.В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев легко происходит миграция микроорганизмов, токсинов, дентинные канальцы могут содержать бактерии, проникающие в них как из полости рта, так и из системы корневых каналов. Поскольку данные бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, они должны быть устранены.В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В тоже время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов.https://www.youtube.com/watch?v=hu6-SVIQ-zoСмазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. Перитубулярный дентин, высоко чувствительный к ЭДТА или растворам кислот, полностью растворяется.

Ирригационные растворы

 Гипохлорит натрияГипохлорит натрия (NaOCl) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Раствор был предложен для применения в качестве средства для промывания ран еще в 1915 году, а в качестве ирригационного раствора для эндодонтии начал применяться в США около 1920 года.Во многих исследованиях продемонстрированы его антисептические и растворяющие свойства. В частности, NaОCl оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спорообразующих бактерий, грибов, простейших и вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, НSV-1 и -2, вирусы гепатита А и В).Точный механизм антимикробной активности NaОCl не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к окислению сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах

Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта проявляется у 5% раствора NaОCl. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется:

• использовать подогретый раствор с температурой около 40°C;
• активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов;
• использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ синергического эффекта этих двух веществ;

Компоненты ЭДТА

• ЭДТА применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала O’Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлам

 Кислотные компонентыКислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания каналов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов.Тем не менее, поскольку их эффективность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия.В одном из недавних исследований изучили эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCl+ЭДТА и NaOCl + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления смазанного слоя.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин.

После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.ХлоргексидинРастворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена. Хлоргексидин может быть использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов.Нельзя сочетать хлоргексидин с гипохлоритом, образуется канцерогенный осадок под названием парахлоранилин!Можно так: Гипохлорит — дистиллированной вода — хлоргексидин.Последовательность ирригации в ходе препарирования корневых каналов

• Удалить крышу пульпарной камеры и промойте гипохлоритом натрия для удаления остатков пульпы и выявления устьев корневых каналов;
• Начать инструментальную обработку просвета канала, чередуя ее только с гипохлоритом натрия;
• Приступая к иссечению дентина, заполните просвет канала материалом «ЭДЕТАЛЬ»
• Продолжайте инструментальную обработку
• Промывайте канал гипохлоритом натрия до прекращения пенообразования;
• Завершите инструментальную обработку, контролируя, чтобы канал всегда оставался заполнен «ЭДЕТАЛЬ», промывая канал гипохлоритом натрия после каждых 3-4 инструментов;

В подавляющем большинстве случаев часть каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения.https://www.youtube.com/watch?v=LIBjR1KJvZkСледует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а затем по возможности полностью удалить их из корневых каналов. Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов.Какую концентрацию гипохлорита выбрать? Сколько авторов — столько и мнений.Очень интересное исследование д-ра Дэвида Соннтага: » Гипохлорит натрия в концентрации от 1 до 5,25% на сегодняшний день является наиболее подходящим раствором для химической очистки системы корневых каналов NaOCl обладает уникальной способностью растворять остатки некротизированных тканей, а также органические компоненты смазанного слоя Однако активность хлора в корневом канале может быть исчерпана в течение двух минут на первом этапе растворения тканей Поэтому в процессе разработки каналов следует все время проводить ирригацию новыми порциями раствора.Эффективность антимикробного и растворяющего ткани воздействия водного раствора гипохлорита натрия возрастает при увеличении концентрации раствора. Однако показатель уменьшения количества бактерий в канале после проведении ирригации корневого канала при помощи пятипроцентного раствора не выше, чем после применения для этих целей раствора 0,5 % концентрации (Bystrom и Sundqvist, 1985; Cvec и соавт., 1976).При применении раствора 1 % концентрации достигается необходимое растворяющее ткани действие. Поскольку концентрация раствора может уменьшиться при изменении температуры или под воздействием света, возможно, что, рассуждая практически, было бы лучше применять раствор в более высоких концентрациях.Чтобы повысить эффективность воздействия NaOCl, целесообразно подогреть раствор например, до 55 °C, При повышении температуры на 5° в интервале от 5 до 60 °C бактерицидное действие NaOCl увеличивается более чем в два раза. 1% раствор NaOCl при температуре 45 °C так же эффективно способен растворять органические остатки тканей, как 5,25%-ный раствор NaOCl при температуре 20 °C При этом токсичность однопроцентного раствора и, соответственно, риск применения такого раствора в подогретом состоянии значительно ниже. Раствор хлоргексидина (очевидно, независимо от концентрации) не обладает способностью растворять ткани.При осложненных формах пульпитов и периодонтитов предлагается протокол с хлоргексидином:Ирригационный протокол выглядит следующим образом:гипохлорит натрия 5,25% – дистиллированная вода – ЭДТА 17 % – дистиллированная вода — хлоргексидинПромежуточным ирригантом должна являться дистиллированная вода для максимально возможного предотвращения химического взаимодействия между остатком одного раствора и внесенным в канал другим раствором на различных основах (щелочная и кислотная).

Хлоргексидин можно не вымывать из канала, достаточно только просушить канал, поскольку он не влияет на полимеризацию и адгезивные свойства обтурационных материалов.После чего необходимо эвакуировать из канала влагу при помощи бумажных штифтов, при этом важно не пересушить корневой канал, чтобы не сделать дентин более хрупким.Еще немного об ЭДТА. В форме геля препараты на основе ЭДТА являются прекрасной смазкой, обеспечивающей лучшее соприкосновение режущего инструмента со срезаемой поверхностью, что тоже повышает эффективность механической обработки канала зуба.

Многие авторы указывают на еще одно интересное свойство гелей с ЭДТА. Они оптимизируют электропроводность системы корневого канала во время апекслокации.

Считается, что апесклокация, проводимая в присутствии большого количества лубриканта дает самые точные результаты.«Омега Дент» выпускает два препарата на основе ЭДТА:

1. «Эдеталь жидкость»
2. «Эдеталь гель»

Гель обладают пенящимся эффектом, что способствует лучшей эвакуации дентинных опилок, возникающих в процессе механической обработки канала.Растворы гипохлорита натрия также облегчают механическую обработку канала наряду с препаратами ЭДТА. Существуют методики, при которых для размягчения дентинной стенки канала используют только гипохлорит натрия, что, однако, может сделать показания апекслокатора менее точными из-за высокой электропроводности раствора.Препараты на основе гипохлорита натрия являются активнейшими антисептиками. Это свойство обусловлено высокой степенью электролитической диссоциации с высвобождением атомарного кислорода и хлора. Выделение газов способствует пенообразованию, облегчающему, как уже говорилось, эвакуацию содержимого канала при препарировании.«Омега Дент» производит: препараты «Гипохлоран-3» и «Гипохлоран-5», содержащие 3,25% и 5% гипохлорита натрия.В современной эндодонтической практике используют различную концентрацию растворов гипохлорита натрия. Существует устоявшееся мнение, что антисептическая активность этого антисептика зависит не столько от его концентрации, сколько от экспозиции, то есть времени воздействия раствора на содержимое канала.

При более длительном промывании канал лучше очищается механически и большее количество микроорганизмов погибает и покидает канал. Значительно усиливаются антисептические свойства растворов и при подогревании.Однако, только в 5% концентрации раствор гипохлорита натрия обладает протеолитическими свойствами, что важно при лечении периодонтитных зубов, каналы которых заполнены распадом пульпы, микроорганизмами и их токсинами.Но важно учитывать, что попадание растворов гипохлорита натрия в полость рта вызывает настолько неприятные реакции у пациентов, что может сделать невозможным продолжение лечения. Поэтому применение раббердама является обязательным при проведении эндолечения.https://www.youtube.com/watch?v=5ySg8fN14ksДля получения 0,5% р-ра гипохлорит 3% концентрации следует развести дистиллироваанной водой в соотношении 1:5 и подогреть до 37 градусов.В результате гнойно-воспалительного процесса в пульпе и тканях периодонта инфекция по дентинным канальцам проникает и в толщу корневого дентина.Поэтому традиционная методика антисептической обработки корневого канала не гарантирует от его реинфицирования.

Исходя из этого, наряду с традиционной методикой обработки канала необходимо проводить временную корневую обтурацию стерильной гидроокисью кальция для пролонгирующего антисептического воздействия на корневые каналы.

Ирригация и временное пломбирование корневых каналов

В то время как инструментальная обработка играет наиболее важную роль на этапе инфекционного контроля эндодонтического лечения, внутриканальное применение различных медикаментов является необходимым дополнением для эффективной дезинфекции каналов.При правильном применении данных препаратов возможно сократить количество микроорганизмов до уровня успешности эндодонтического лечения.Перед пломбированием канала для снижения количества микроорганизмов и оптимизации результата используют внутриканальные медицинские препараты. Такие медицинские препараты можно разделить на ирригационные растворы и средства для использования между сеансами терапии.В настоящее время наиболее популярным средством для промывания каналов является гипохлорит натрия, который обладает антимикробной активностью и способен разрушать ткани, что удобно при лечении зубов с витальной пульпой. 5,25%-ный гипохлорит натрия и считается достаточно эффективным для эндодонтического лечения.

Было предложено большое количество вариантов использования гипохлорита натрия от различных концентраций (от 0,5 до 5,25%), температуры и длительности нахождения в канале. Однако ни один из них не продемонстрировал значительного превосходства над другими.Антимикробное действие гипохлорита натрия непродолжительно, поэтому его нужно обновлять как только в этом возникает необходимость.Таким образом, применение 0,5% раствора гипохлорита натрия, который обновляют после каждого использованного файла, как было описано в статье по обработке корневых каналов, более эффективно, чем нагревание 5,25% раствора до 60°С и введение его в канал на 30 минут.

Гипохлорит натрия безопасен, если раствор «пассивно» промывает канал. Никогда нельзя вводить раствор гипохлорита под давлением, поскольку он крайне токсичен и при попадании в периапикальные ткани приводит к их некрозу. Поэтому очень важно, чтобы игла шприца, из которого вводят гипохлорит натрия, не вклинивалась в канал, а располагалась в нем свободно.

Этилендиаминтетраацетатная кислота (17%-ная ЭДТА) является эффективным хелатным средством, которое часто используют в сочетании с гипохлоритом натрия для удаления смазанного слоя после инструментальной обработки.Сама по себе ЭДТА не обладает антимикробными свойствами, однако, удаляя смазанный слой, она эффективно элиминирует находящиеся в нем микроорганизмы. Более того, устранение смазанного слоя повышает эффективность других противомикробных препаратов в просвете дентинных канальцев.ЭДТА вводят также как и гипохлорит натрия, причем часто эти материалы используют попеременно. Водный раствор хлоргексидина (2%) является еще одним эффективным антимикробным препаратом для внутриканального применения. Преимущество данного средства заключается в его способности к адгезии к стенкам канала, что продлевает воздействие препарата на дни или даже недели. Однако хлоргексидин в отличие отгипохлорита натрия не растворяет ткани и используется в комбинации с ЭДТА.

Гидроксид кальция [Са(ОН)2] помещают внутрь канала на период между сеансами лечения для снижения количества микроорганизмов до уровня, гарантирующего высокую вероятность успеха эндодонтического лечения.Данный материал рекомендуется рутинно применять при наличии невитальной инфицированной пульпы, а также при терапии витальных зубов, когда депульпирование и пломбирование не могут быть выполнены в течение одного визита.Порошок гидроксида кальция смешивают со стерильным физиологическим раствором или с 2%-ным водным раствором хлоргексидина до получения пастообразной консистенции.

После этого подготовленную пасту с помощью каналонаполнителя вводят в канал, на 2 мм не доходя до рабочей длины. На рынке доступны и готовые формы гидроксида кальция для дезинфекции каналов(Calasept,Metapaste и др.).

Эндодонтическое лечение в области разветвленных корневых каналов

В действительности так называемого корневого канала не существует, речь идет всегда о системе каналов. Для того чтобы описать эту сложную систему полостей и «сеть» из тканей за пределами «основного» (магистрального) канала, были введены понятия «разветвления корневого канала», или «дополнительные корневые каналы».

Актуальный обзор

Довольно часто имеются многочисленные «необычные» сообщения эндодонта с пародонтом. Эти «естественные перфорации» в системе каналов очень часто находятся в области би- и трифуркации корней или в апикальной области («дельта»), а могут также совершенно случайно быть обнаружены, например, на уровне середины длины корня зуба.Для них не существует анатомических закономерностей. Этот факт описывается во многих актуальных учебниках по эндодонтии (Klimmt, Schäfer, Hülsmann). И все-таки эта действительно большая проблема почти не затрагивается в опубликованных концепциях эндодонтического лечения, несмотря на то что имеются различные варианты ее решения.В этих концепциях (почти) всегда идет речь о механической обработке корневых каналов при помощи титановых файлов с контролируемым при помощи электроники моментом вращения или же о новой геометрической форме применяемых файлов.Создается такое впечатление, что самой большой проблемой в эндодонтии является вопрос, как осуществить механическую обработку основных (магистральных) корневых каналов.

Можно с уверенностью сказать, что это не так, при условии, что врач-стоматолог хорошо знаком с их сложной анатомией.Даже при помощи хорошей механической обработки едва ли можно получить доступ к периферической системе корневых каналов Основной проблемой остается очистка и дезинфекция системы разветвленных каналов, которая дает возможность предотвратить инфицирование пародонта в области многочисленных «необычных» отверстий, а значит, избежать неудачи при эндодонтическом лечении. Даже при помощи хорошей механической обработки едва ли можно получить доступ к периферической системе корневых каналов. С точки зрения автора, вопрос о выборе техники разработки каналов, ручной или машинной, в данном случае не столь существенен.Врач-стоматолог из Мюнхена д-р Освальд (Osswald) утверждает, что механическая обработка корневых каналов не должна играть центральной роли при эндодонтическом лечении и нужна только в качестве средства получения доступа для химической обработки корневых каналов.

Однако такая точка зрения уже в течение многих лет подвергается резкой критике со стороны научных работников кафедр университетов и по-прежнему не принимается во внимание. Поэтому весьма отрадно, что недавно была опубликована статья д-ра Йоганнеса Куе (Johannes Cuje) и проф. д-ра Михаэля Хюльсманна (Michael Hülsmann) «Эндодонтально-пародонтальные патологические изменения тканей. Этиология, классификация, диагностика и терапия» (DFZ, № 12, 2011, стр. 74—82).

В статье описаны многочисленные случаи наличия «необычных отверстий» в корне зуба, которые часто остаются незамеченными.К сожалению, содержание статьи не совсем соответствует ее многообещающему названию.Тема «Ирригация и медикаментозная обработка корневых каналов» освещена кратко: «…микроорганизмы должны быть удалены из корневого канала при помощи химической и механической очистки…», а также в конце статьи: «…микрорганизмы могут (!) быть удалены за счет химической и механической очистки, чтобы затем можно было осуществить непроницаемое для бактерий пломбирование системы корневых каналов…». В тексте этой статьи не дается больше никакой информации к важной теме лечения таких периферических очагов инфекции. Очень грустно, однако это еще раз подтверждает наличие дилеммы в современной эндодонтии: даже при превосходной механической обработке основных корневых каналов (до 6 каналов в молярах) успех лечения сложно прогнозировать.Несмотря на превосходную механическую обработку, лечение часто заканчивается печальной неудачей. И еще один важный аспект. Утверждение, что можно изготовить «непроницаемую для бактерий (!) корневую пломбу», — это абсолютный нонсенс. Такого идеального пломбирования добиться в реальности, к сожалению, невозможно.

Даже специалисты в области эндодонтии из ассоциаций врачей-эндодонтистов в настоящее время вынуждены признать, что не существует ни «стерильности» в системе корневых каналов (модное понятие: «стерилизация каналов при помощи лазера»), ни абсолютно непроницаемых для бактерий корневых пломб.Можно только говорить об уменьшении количества бактерий в системе полых пространств корневых каналов, которое необходимо обеспечить в максимально возможной мере и на длительное время. В этом заключается цель любого эндодонтического лечения, если оставаться реалистичным.Остальную «работу» выполняет иммунная система.Автор хотел бы остановиться на четырех этапах лечения, чтобы таким образом охарактеризовать имеющиеся на сегодняшний день возможности эндодонтического лечения в области дополнительных корневых каналов и разветвлений.

План

Автор разделяет данную обзорную работу на следующие части:Краткая информация о современных методах химического растворения остатков тканей пульпы в области разветвлений корневых каналов.Методы «острой» (быстрой) дезинфекции или уменьшения количества бактерий при помощи химической обработки корневых каналов.Методы «хронической» (долговременной) дезинфекции корневых каналов.В этой области имеются серьезные разногласия.Методы обтурации корневых каналов, которые целесообразно применять именно в области разветвлений. Не все применяемые методы в одинаковой мере предназначены для этих целей.

Проблема

Основной проблемой является отсутствие непосредственного механического доступа к дополнительным корневым каналам.Разветвления часто расположены перпендикулярно по отношению к доступным для механической обработки основным корневым каналам, поэтому бывает невозможно обработать эти (многочисленные) боковые канальцы механически при помощи файлов.Допустим, что можно было бы ввести титановые файлы почти под углом 90 градусов в разветвление корневого канала, расположенное, например, на уровне середины основного корневого канала в корне фронтального зуба.

Однако очень сложно обнаружить такое разветвление корневого канала на обычном повседневном эндодонтическом приеме.

Если все же удается запломбировать такой боковой канал, то врачу-стоматологу бывает приятно увидеть результаты своей работы на контрольной рентгенограмме.В некоторых случаях можно также увидеть небольшое количество выведенного в область периодoнтальной щели силера, иногда в форме небольшого шарика (Puff).Часто такая картина наблюдается на уровне середины длины корня, где наличие бокового канала обычно не предполагается.Иногда все же удается заполнить такое разветвление после терпеливой (!) и по всем правилам проведенной химической очистки корневого канала, за которой следует пломбирование корневых каналов при помощи жидкотекучих материалов, возможно, под давлением. Более подробно на этом вопросе автор остановится ниже.

Однако в подавляющем большинстве случаев основная часть таких каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения.Конечной целью должно быть увеличение эффективности лечения и вероятности успеха. Для этого необходимо стремиться целенаправленно обработать и заполнить пломбировочным материалом дополнительные канальцы (или ответвления каналов). Запломбированные дополнительные каналы не должны больше быть случайностью.Эксперты признают, что не существует ни «стерильности» в системе корневых каналов, ни абсолютно непроницаемых для бактерий корневых пломб.

Можно говорить лишь об уменьшении количества бактерий в системе полых пространств корневых каналов Если все же нет возможности механически очистить такие разветвления, то остается возможность очистить их при помощи химической обработки (с дополнительной обработкой ультразвуком).

Следует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а затем по возможности полностью удалить их из корневых каналов.Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов и использования ультразвуковых насадок, а также применения медикаментозных средств для временного пломбирования корневых каналов. Необходимо получить по возможности максимально чистую полость корневых каналов с наименьшим количеством бактерий, а затем сохранить на длительное время такое состояние за счет применения подходящих методик обтурации.Однако для ирригации в области разветвлений имеется дополнительная (механическая) проблема: такие канальцы, как правило, представляют собой «тупик», а их длина составляет всего несколько миллиметров.Поэтому при химической обработке таких канальцев не обеспечивается необходимое «промывание» при помощи раствора для ирригации (как при обработке основного корневого канала).

Если повезет, то небольшое количества раствора для ирригации все же проникает в область разветвлений корневого канала и оказывает там свое действие (особенно если применять ультразвуковые насадки для активирования раствора). Однако происходит это медленно, поэтому для такой ирригации требуется много времени.Имеет смысл следовать концепции, которую уже в течение многих лет предлагает проф. Хюльсманн (Hülsmann). Согласно его концепции, необходимо в течение продолжительного времени («30 минут на один корневой канал») проводить химическую обработку корневых каналов средствами для ирригации, обладающими способностью растворять остатки органических тканей.Как уже упоминалось выше, автор хотел бы остановиться на четырех этапах эндодонтического лечения и убедиться в их научной обоснованности. Само собой разумеется, что на практике один этап лечения плавно переходит в другой. Для лучшей систематизации процесса эндодонтического лечения автор все же считает целесообразным разделить лечение на этапы и остановиться на каждом из них в отдельности.

Ирригация корневых каналов для растворения органических остатков тканей

Перед ирригацией необходимо провести соответствующую механическую обработку всех основных корневых каналов, к которым имеется доступ в корональной области. Только после этого можно будет ввести в корневые каналы тончайшие иглы для ирригации.Для этих целей следует провести инструментальную обработку корневого канала по стандартам ISO минимум до 35-го размера (диаметр самых тонких игл составляет примерно 0,3 мм).Такая разработка соответствует «Основополагающей концепции эндодонтического лечения», недавно опубликованной Немецкой рабочей группой по стоматологии (DAZ).

При проведении эндодонтического лечения в области разветвлений корневых каналов следует сначала применять растворы для ирригации, растворяющие остатки тканей пульпы (остатки нервных тканей, сосудов, остатки крови, бактерии), чтобы затем как можно лучше удалить их из корневого канала.

Только после этого появится возможность обработать соответствующим образом при помощи дезинфицирующих средств стенки корневых каналов. В кругах специалистов до сих пор не существует единого мнения по поводу того, как должен выглядеть «Протокол ирригации корневых каналов».На эту тему уже в течение многих лет ведутся жаркие споры и созданы самые различные концепции, а подтвержденных доказательной медициной данных недостаточно.Наиболее часто рекомендуемым препаратом является гипохлорит натрия (NaOCl) в самых различных концентрациях (0,5—5,25 %).Cогласно многочисленным актуальным публикациям (Hülsmann, Klimmt, Schäfer), NaOCl лучше всего растворяет остатки тканей по сравнению со всеми обычно применяемыми в эндодонтии растворами для ирригации корневых каналов.

Перечень продолжают с некоторым отставанием по результатам растворы ЭДТА, лимонной кислоты, а также перекиси водорода.В то же время растворы хлоргексидина (СНХ), спирта, Рингера (физиологический раствор хлорида натрия), а по данным некоторых авторов, также перекиси водорода (!) растворяют ткани лишь в незначительной мере или вообще не обладают такой способностью.Не совсем ясно, насколько она высока у каждого препарата. Актуальные данные по этому вопросу весьма противоречивы.

Можно встретить в литературе различные рекомендации: применять исключительно ирригации при помощи перекиси водорода и полностью отказаться от гипохлорита натрия, а также совершенно противоположные мнения…

Чаще всего основная часть разветвлений остается незапломбированной. Положительный результат эндодонтического лечения в этом случае — заслуга хорошей иммунной системы В этой области еще необходимо проводить исследования. Больше нельзя мириться с тем, что в таком важном вопросе имеется чрезвычайно низкий уровень подтвержденных доказательной медициной данных.Эффективность растворяющего ткани действия всевозможных препаратов для ирригации корневых каналов должна была быть уже давно точно указана, а соответствующий «Протокол ирригации» (с указанием концентрации растворов!) уже давно согласован и предписан для повседневной практики.Университетские клиники и общества специалистов по непонятной причине остаются довольно пассивными в решении этого вопроса. Каждый делает это по-своему…Например, данные, имеющиеся в учебной литературе относительно применяемой концентрации раствора гипохлорита натрия, различаются в десятки раз (0,5—5,25 %)! Для практикующих врачей-стоматологов остается неясным, какую концентрацию раствора нужно использовать.

При этом некоторые авторы, по крайней мере, указывают интервал концентраций, в которых следует применять раствор (Klimmt, Schäfer). Другие же авторы просто указывают «средние» цифры. Например, Heidemann/Trohorsch в своей статье (журнал «ZM», № 99, 16.2.2009) рекомендуют применять 2,5%-ный раствор NaOCl, подогретый до температуры 55 °C.Очевидно, все выводы до сих пор остаются на чисто эмпирическом уровне. Известно ли об этом нашим пациентам?

К сожалению, публикации на тему «Растворы для ирригации, обладающие способностью растворять ткани» встречаются в специальной литературе относительно редко.

Довольно широкий обзор по этой теме дается в статье д-ра Дэвида Соннтага, главного врача клиники терапевтической стоматологии (David Sonntag) «От вскрытия полости зуба к дезинфекции корневых каналов» (журнал «ZM», № 9, 2008, 01.05.2008, стр. 44—51).Цитата из вышеуказанной статьи:«NaOCl… Гипохлорит натрия в концентрации от 1 до 5,25 % (!) на сегодняшний день является наиболее подходящим раствором для химической очистки системы корневых каналов в процессе их разработки (Zehnder, 2006). NaOCl обладает уникальной способностью растворять остатки некротизированных тканей (Naenni и соавт., 2004), а также органические компоненты смазанного слоя (Smear-Layer) (Haikel и соавт., 1994). Однако активность хлора в корневом канале может быть исчерпана в течение двух минут на первом этапе растворения тканей (Moorer и Wesselink, 1982).Поэтому в процессе разработки каналов следует все время (!) проводить ирригацию новыми порциями раствора. Эффективность антимикробного и растворяющего ткани воздействия водного раствора гипохлорита натрия возрастает при увеличении концентрации раствора (Spangberg и соавт., 1973).Однако показатель уменьшения количества бактерий в канале после проведении ирригации корневого канала при помощи пятипроцентного раствора не выше, чем после применения для этих целей раствора 0,5 % концентрации (Bystrom и Sundqvist, 1985; Cvec и соавт., 1976).При применении раствора 1 % концентрации достигается необходимое растворяющее ткани действие (Sirtes и соавт., 2005). Поскольку концентрация раствора может уменьшиться при изменении температуры или под воздействием света, возможно, что, рассуждая практически, было бы лучше применять раствор в более высоких концентрациях.

Чтобы повысить эффективность воздействия NaOCl, целесообразно подогреть раствор (например, до 55 °C, см. Heidemann/Trohorsch, журнал «ZM», 2009. — Прим. авт.). При повышении температуры на 5° в интервале от 5 до 60 °C бактерицидное действие NaOCl увеличивается более чем в два раза.Однопроцентный раствор NaOCl при температуре 45 °C так же эффективно способен растворять органические остатки тканей, как 5,25%-ный раствор NaOCl при температуре 20 °C (Sirtes и соавт., 2005). При этом токсичность однопроцентного раствора и, соответственно, риск применения такого раствора в подогретом состоянии значительно ниже (Cunningham и Balekjian, 1980)».

Хлоргексидин (СНХ)

В упомянутой выше прекрасной обзорной статье все же отмечается, что раствор хлоргексидина (очевидно, независимо от концентрации) не обладает способностью растворять ткани.Цитата из той же статьи Дэвида Соннтага в журнале «ZM»: «СНХ не может быть использован на первом этапе ирригации корневых каналов, поскольку он не обладает способностью растворять остатки тканей (Naenni и соавт., 2004)».Продолжение в следующем номере.