odos32.ru

Отсутствие премоляров – относительно распространенная патология, частота манифестации которой составляет около 1,5% на верхней челюсти и 3% на нижней.Однако практически во всех случаях такого нарушения отсутствует, как правило, лишь один премоляр. Отсутствие обеих премоляров – случай крайне редкий, и даже в литературе подобные клинические ситуации были описаны лишь несколько раз и преимущественно в случаях, когда диагностировалась олигодонтия.

Для лечения следует обращаться к ортодонту с целью закрытия промежутка между зубами и сохранения позиции молочного моляра, либо же проводить замещение дефекта с помощью имплантата или протеза. Анкилоз молочных зубов является еще одним распространенным нарушением, которое встречается приблизительно у 6% детей и подростков и более характерно для молочных моляров.Чтобы выбрать оптимальное время для удаления анкилозированных зубов, следует учитывать возраст пациента, возможный уровень прорезывания зуба, степень установленной инфраокклюзии и, самое главное, определенный алгоритм лечения. Последний может быть направлен либо на закрытие пространства, либо, наоборот, на его расширение для проведения дальнейшей реставрации.Наклон окклюзионной плоскости относительно физиологической позиции являлся в прошлом довольно трудной аномалией для ортодонтического лечения. Однако развитие скелетного анкоража значительно облегчило этот процесс, одновременно убрав необходимость постоянного контроля за пациентом, как это было в случае с использованием прикусных блоков или эластичных тяг.В данной статье представлен редкий клинический случай анкилоза зубов с отсутствием четырех премоляров и наклоном окклюзионной плоскости. Лечение проводилось с помощью скелетного анкоража, мини-имплантатов и мини-пластин.Клинический случайДиагностика и этиологияРодители 15-летнего мальчика обратились к ортодонту по поводу ретенированного нижнего левого молочного моляра и нарушения пропорции улыбки. Анализ лица определил мезиальную дивергенцию, прямой профиль и десневой тип улыбки, нарушенной выраженным глубоким прикусом и наклоном окклюзионной плоскости (фото 1).

Фото 1.

Исходная фотография лица.Верхняя срединная линия отклонена на 3 мм вправо, а нижняя – на 2 мм влево. Клиническое обследование показало, что моляры находятся во ІІ классе соотношений, клыки же во II-ом классе с левой стороны и в I-ом с правой.Второй левый нижний молочный моляр находился в состоянии инфраокклюзии, а правые верхние премоляры и вторые нижние премоляры вообще отсутствовали.У пациента диагностирована крайняя степень глубоко прикуса с перекрытием нижних зубов на 4 мм. Окклюзионная плоскость наклонена вниз с левой стороны, что, вероятно, вызвано инфраокклюзией нижнего левого молочного моляра и образовавшимся в его сторону наклоном соседних постоянных зубов.Исходные внутриротовые фотографии. В поисках интимных отношений? Не теряйте времени и найдите проститутку Челябинска на нашем сайте.

Исходные стоматологические слепки.

В результате рентгенографического обследования диагностировано отсутствие зачатков обеих верхних правых премоляров и левого нижнего второго премоляра. Исходные данные панорамной рентгенографии и телерентгенографии.

Пациент явился к нам на прием в возрасте 19 лет, после 4 лет безуспешного лечения другим врачом-ортодонтом. Характеристики окклюзии соответствовали ее первоначальному патологическому состоянию.Внутриротовая картина, результаты панорамной рентгенографии, и телерентгенографии после 4 лет безуспешного лечения.

Цель лечения

Цель лечения — выравнивание обеих зубных дуг, уменьшение глубины прикуса, нормализация наклона окклюзионной плоскости. Удаление нижнего левого молочного моляра — рекомендованный этап лечения в случае проведения последующего заполнения возникшего пространства путем имплантации и протезирования или же протезирования без предшествующей имплантации.Альтернативные варианты леченияРодители пациента были проинформированы о трех возможных альтернативных подходах к лечению патологии сына. Первый вариант предполагал удаление верхнего левого первого премоляра для создания пространства между верхним правым клыком и первым моляром. В дальнейшем данный промежуток восстановили бы с помощью имплантата и протеза.К концу лечения на правой стороне между молярами сформировался бы І класс соотношений, а на левой – II. Наклон окклюзионной плоскости можно было исправить с помощью мини-пластины, расположенной на левой стороне челюсти.Родители пациента отказались от такого варианта лечения из-за необходимости удаления постоянного зуба и последующей имплантации.https://www.youtube.com/watch?v=Rr0Hc4YQb1kВторой вариант заключался в проведении ортодонтически-хирургического лечения с проведением процедуры репозиционирования верхней челюсти, который обеспечил бы и коррекцию наклона окклюзионной плоскости, и устранение эффекта десневой улыбки.Однако родители отказались и от подобного типа лечения.Третий вариант лечения состоял из дистализации верхних левых зубов для достижения I класса соотношений между молярами и клыками, удаления нижнего левого молочного зуба и коррекции соседних зубов в вертикальном направлении.Таким образом, представлялось возможным создать пространство для проведения имплантации и протезирования. А наклон окклюзионной плоскости можно было бы исправить с помощью мини-пластин таким же путем, который описывался в первом варианте.

Процесс леченияБрекеты системы MBT размером 0,022 × 0,028 (3M/Abzil, São Paulo, Brazil) были зафиксированы на верхней зубной дуге, используя 0,014-дюймовые никель-титановые и 0,020-дюймовые дуги из нержавеющей стали. Мини-имплантат установили между верхними левыми премолярами в качестве анкоражной основы для перемещения верхних правых зубов кзади в I-ый класс соотношений.Мини-имплантат также мог бы быть использован в качестве анкоражной основы и для коррекции наклона окклюзионной плоскости. Однако, учитывая влияние нагрузок, возникновение нехарактерного уровня подвижности мини-имплантата было вполне прогнозированным.Учитывая этот факт, мини-пластина была зафиксирована с левой стороны верхней челюсти, чтобы в дальнейшем использовать ее в качестве анкоражной единицы. Такой элемент поможет раздвинуть верхние левые зубы с помощью двух консолей (изготовленных из 0,018 × 0,025-дюймовой титан-молибденовой проволоки), соединенных с мини-пластиной, и связанных на дуге.

Кроме того, был использован транспалатинальный стержень, соединяющий верхние первые моляры, , с целью избежания эффекта щечной инклинации с левой стороны.

Фото 6. Внутриротовые изменения в процессе биомеханической последовательности лечения.(a) Дистализация моляров. (b) Дистализация второго премоляра. (c) Завершение процесса дистализации. (d) Мини-пластина и консоли для нормализации наклона окклюзионной плоскости. (е) Использование транспалатинального стержня с целью избежания эффекта щечной инклинации с левой стороны во время вмешательства.На нижней дуге были зафиксированы те же брекеты, а частичный арочный анкораж был использован в области от нижнего правого второго моляра к клыку, и от левого нижнего второго моляра к первому моляру. 0,018 × 0,025-дюймовая стальная дуга была размещена в пространстве вспомогательных труб, и использовалась до момента полного выравнивания нижней челюсти. С помощью непрерывной дуги процесс нормализации зубного ряда был закончен.После коррекции окклюзионной плоскости верхней челюсти начался этап экструзии с помощью межчелюстной эластической тяги, установленной между мини-пластинами и нижней дугой с левой стороны.К концу лечения сформировалось симметричное соотношение лица (фото 7). Верхняя срединная линия зубов совпадала со срединной линией лица. Нижняя срединная линия отклонялась влево лишь на 0,5 мм, а наклон окклюзионной плоскости был нормализирован.Кроме того, в результате лечения достигнуто физиологического межбугоркового соотношения, нормализации глубокого прикуса и уровня зубного перекрывания.Для замены левого нижнего премоляра с помощью имплантата оставлено 7-миллиметровое пространство (фото 8 и 9).Фотографии лица после лечения.Внутриротовые фотографии после лечения.Слепки после лечения.На панорамной рентгенограмме хорошо визуализированы параллельность корней, признаки резорбции отсутствуют.Кроме того, рентгенограмма подтвердила достаточный объем пространства для имплантации и последующего протезирования в области нижнего левого второго моляра.В процессе анализа цефалограммы и цефалометрических соотношений зарегистрировано явные изменения наклона резцов верхней и нижней челюсти, а также нормализацию их переднезаднего и вертикального положений.Результаты панорамной и телерадиографии после лечения.https://www.youtube.com/watch?v=ve2W_nGxinE(а) Изначальные цефалометрические соотношения. (b) Повторное цефалометрическое обследование (с). Цефалометрическая картина после лечения (d). Тотальное наложение в укладке Sella (S). (е) Верхнечелюстное смещение зарегистрировано по внутреннему контуру неба.ОбсуждениеОтсутствие двух соседних премоляров – случай довольно редкий и описан в литературе лишь несколько раз, не учитывая случаев, когда диагностировалась олигодонтия. Такая патология может быть связана с нарушением экспрессии гена MSX1.В данном случае у пациента отсутствовали четыре премоляра, два из которых находились в одном квадранте. Кроме того, у пациента также был диагностирован анкилоз молочного моляра, что делает данную клиническую ситуацию уникальной и крайне интересной для изучения.

Выбор правильного времени для удаления анкилозированного зуба является очень важным аспектом для ортодонта. Неправильный выбор периода удаления может впоследствии обусловить снижение высоты или ширины альвеолярной кости , главным образом, со щечной стороны.Подобные клинические условия делают невозможной процедуру последующей имплантации.Согласно Ostler & Kokich, а также Kokich & Kokich, в первые 4 года после удаления определяется потеря костной массы на 25%, с дополнительной 5% потерей каждый последующий год в подростковом возрасте.

Тем не менее, если пациенту еще «расти и расти» анкилозированный зуб должен быть удален в кратчайшие строки, чтобы избежать возможности образования в будущем больших костных дефектов.

В данном клиническом случае, молочный моляр находился в положении инфраокклюзии по причине анкилоза в течение довольно длительного времени. Такая позиция повлияла на наклон соседних зубов в сторону дефекта и экструзию антагонистов, таким образом, в конечном результате сместив наклон окклюзионной плоскости.Исходя из того, что первоначальное ортодонтическое лечение на протяжении 4 лет оказалось безуспешным, мы предложили использовать скелетный анкораж, как альтернативный краткосрочный метод для решения проблемы. Система скелетного анкоража также помогла избежать использования классических механических аппаратов для коррекции II класса нарушений прикуса и нормализации наклона окклюзионной плоскости.Соответственно, мы использовали мини-имплантат между первым и вторым верхними левыми премолярами, чтобы дистализировать верхний моляр и второй премоляр. После достижения I класса соотношений, мини-имплантат мог бы быть использован в качестве анкоража для коррекции левых верхних моляров в процессе нормализации наклона оклюзионной плоскости. Однако, учитывая мобильность имплантата после процедуры дистализации, его дальнейшая роль в качестве опоры была пересмотрена. Вместо того чтобы использовать другой мини-имплантат, выбор остановился на мини-пластине с лучшим уровнем стабильности.

Выбор мини-имплантата в первую очередь обосновывался простотой его установки и возможностью удаления, требующей меньшего комплекса хирургических вмешательств по сравнению с мини-пластиной.Многие авторы уже описывали случаи успешной коррекции окклюзионных отклонений с помощью мини-пластин, доказывая лучший уровень надежности их крепления, и отмечая сокращение времени лечения.В данном случае мы также предпочли титан-молибденовую проволоку с целью создания консолей для интрузивного вектора вместо использования резинок, зафиксированных на мини-пластинах.

Дело в том, что консоли, изготовленные из геликоидов, имеют высокую устойчивость, и тем самым обеспечивают постоянно действующую силу в течение длительного периода времени и, следовательно, не нуждаются в частой активации.

Sarver & Weissman описали значимость торка резцов как важного элемента при лечении открытого или глубокого прикуса. Кроме того, они подчеркнули важность торка резцов с точки зрения влияния на десна. Когда торк резцов нарушен, как и в описанном здесь случае, они как будто «выпячиваются», и повышают уровень десневой улыбки.Поскольку родители пациента отказались от ортогнатической операции, лечение проводили с помощью модификации торка и незначительной интрузиии верхних резцов. Такие процедуры помогли снизить уровень визуализации десен во фронтальной области. Данный эффект виден на фотографиях улыбки и при цефалометрическом анализе верхней челюсти.Некоторые межзубные волокна тканей десны требуют по меньшей мере 6 месяцев для реорганизации после ортодонтического лечения. После интрузии верхних левых зубов с помощью мини-пластин, левые нижние зубы были вытянуты с помощью эластической межчелюстной тяги. После достижения идеального межбугоркового контакта на левой стороне, стабилизация окклюзии проходила на протяжении 6 месяцев, пока не нарушилась адгезия ретейнера. Ретейнер 3 × 3 был зафиксирован на шести передних зубах нижней челюсти. На верхнюю челюсть пациенту был предложен съемный ретейнер с прикусным блоком во фронтальном сегменте.

Постоянный окклюзионный контакт в заднем сегменте и контакт передних зубов с прикусным блоком помогали предотвратить рецидив глубокого прикуса.В конце лечения установка имплантата пока не была выполнена. Брекеты были зафиксированы на губной поверхности нижнего левого первого премоляра и моляра сегментом прямоугольной проволоки, чтобы сохранить пространство для реставрации. Пациент был направлен к другому специалисту для проведения протезирования с опорой на имплантате.

Потеря анкоража. Осложнения ортодонтического лечения

Потеря анкоража является осложнением, из разряда невыполнения задач ортодонтического лечения. Это значит план лечения, составленный перед установкой брекет системы, не выполнен. В результате такого осложнения может быть неудовлетворительный прикус, негармоничный профиль, некрасивая улыбка и т.п.Степень потери анкоража может быть разной — от едва заметных проблем, до колоссальных величин. Для четкого понимания термина анкораж и осложнении ‘потеря анкоража’ рассмотрим клинический случай с манифестной формой проявления этого осложнения.Представлю случай с консультативного приема.Пациентка длительное время лечится брекет системой. На определенном этапе лечения лечащий врач сказал, что больше ничего сделать нельзя. Это максимально качественный результат из всего, что он может предложить. Такие обстоятельства заставили пациента обращаться за консультацией других специалистов.Одним из консультантов оказался я.У нас есть повод проанализировать ТРГ, как объективное исследование ортодонтического пациента.

ТРГ пациента на финальных стадиях ортодонтического лечения

На ТРГ желтым контуром обведен профиль пациента. Не надо быть специалистом, чтобы понимать — результат лечения неудовлетворительный. Профиль выпуклый, негармоничный. Губы сильно выпирают вперед.Чем обусловлен такой профиль? Конечно же положением челюстных костей и фронтальных (передних) зубов.

Анализ ТРГ ортодонтического пациента

При расчете ТРГ определяется:

1. Переднее положение (относительно нормы) челюстных костей. Они обозначены светло-желтым цветом;
2. Чрезмерным наклоном зубов вперед. Они обозначены красно-розовыми оттенками.

Чрезмерный наклон фронтальных зубов вперед

На данном этапе пациентка в первую очередь хочет отклонить передние зубы назад. Действительно, установка фронтальных зубов в верную позицию решит все проблемы. Это:  нормализация профиля, формирование гармоничного лица и привлекательной улыбки. Обозначим на ТРГ предпочтительную позицию фронтальных зубов для данного пациента голубым контуром.

Анализ ТРГ пациента с потерей анкоража

• Каким способом можно отклонить фронтальные зубы в оральную (язычную, небную) сторону?
• Можно ли такое лечение провести пациенту обратившемуся за консультацией?
• Как выглядят зубные ряды через 2 года брекет терапии?

Форма верхнего зубного ряда, на финальных этапах лечения	Форма нижнего зубного ряда, на финальных этапах лечения

Мы плавно подошли к обсуждению термина ‘потеря анкоража’.Внимательно рассмотрим зубной ряд верхней челюсти.

Зубной ряд верхней челюсти пациента с потерей анкоража

При внимательном рассмотрении видно, что у пациента не хватает двух премоляров верхней челюсти. Их нет потому, что зубы были удалены для проведения ортодонтического лечения.То есть пациенту планировали отклонить фронтальные зубы в небную сторону. Но вместо отклонения передних зубов назад, все жевательные зубы переместились вперед и заняли пространство удаленных зубов №4.Такое явление и называется потерей анкоража.Слово анкораж от французского значения якорь. Зубы в ходе лечения можно разделить на две группы:Якорная часть зубного ряда. Группа зубов, которая не перемещается, а служит опорой для перемещений;Перемещаемая группа, является определяющей для лечебного эффекта.Для пациента с выпуклым профилем боковая группа зубов является якорной. Фронтальные зубы — перемещаемая группа зубов.Как видите степень потери анкоража огромная. Место после удаления двух премоляров утрачено полностью, а задачи лечения не решены.Вывод. Ортодонтическое лечение брекетами имеет свои границы возможностей. Ортодонты живут рамках третьего закона Ньютона: На каждое действие, есть противодействие. Необходимо верно рассчитывать силы, возникающие в ходе лечения. Тогда результат терапии будет не только ‘выравнивать зубы’, но и улучшать пропорции лица.

Что такое скелетная опора в ортодонтии, какие задачи с ней решаются?

Ортодонтическое лечение предполагает приложение определенной силы к перемещаемым зубам. Для ее создания во рту или вне его нужно иметь опору, способную воспринять реактивную силу.Чтобы сохранять полную неподвижность, опора должна быть значительно прочнее, чем перемещаемый зуб. Обеспечение надежного анкоража (сопротивления перемещению) – одна из основных задач ортодонтического лечения.

Общее представление и назначение

Скелетная опора – это название метода анкоража, при котором его источником (точкой опоры) является костная ткань челюстей. Реализуется метод с помощью специальных имплантов (микроимплантов), устанавливаемых в наиболее подходящей по расположению и прочности области кости.Кроме данной системы применяются и другие виды анкоража. В частности, реципрокная (пример – брекеты), стационарная (аппарат Каламкарова) и усиленная опора. По сравнению с этими классическими типами, скелетная опора – наиболее молодая и прогрессивная система.Суть ее состоит в том, что в скелетную кость челюсти устанавливается микроимплант. К его головке крепится эластичная или жесткая тяга, соединенная другим концом с перемещаемым зубом.После активации тяги на перемещаемый зуб начинает воздействовать сила, смещающая его в нужном направлении. По завершению лечения микроимплант удаляется.Термин «скелетная» употребляется в отношении стабильной, мало подверженной резорбции челюстной кости – в противовес непостоянной, быстро атрофирующейся, при отсутствии нагрузки кости зубоальвеолярного отростка.Но это не означает, что скелетные микроимпланты не могут устанавливаться в альвеолярную губчатую кость. Все определяет конкретная клиническая ситуация.Различают два варианта применения:

• Прямой анкораж. Существует непосредственная связь микроимпланта с перемещаемым элементом (один конец тяги крепится к импланту, другой – к перемещаемому зубу).
• Непрямой анкораж. Один конец тяги присоединен к перемещаемому элементу, второй — к микроимпланту и другим зубам. В этом случае система действует не самостоятельно, а в качестве дополнения к натуральным опорным единицам.

Закрытие дефекта в челюстном ряду способами ортодонтии (смещение соседнего зуба на место отсутствующего) является наименее инвазивным.Достоинства методики:

• Снижение нежелательного воздействия на опорные зубы – если микроимплант используется в качестве дополнительной опоры.
• Малая травматичность, благодаря небольшому диаметру микроимплантата. Это в свою очередь способствует быстрому заживлению слизистой оболочки и кости после его установки и удаления.
• Высокая надежность, благодаря прочности металла и продуманной конструкции. Риск потери конструкции (выпадения микроимпланта) и торка (вращения) крайне мал.
• Возможность создавать опору в любой области челюстного ряда и выполнять перемещение зубов, в отношении которых невозможно или затруднительно применять другие способы анкоража. Конструкция микроимплантов позволяет связывать его с перемещаемыми единицами при разных углах вхождения в кость.
• Простота операции, благодаря набору инструментов, которые делают установку микроимпланта легкой и быстрой. В некоторых случаях можно избавиться от необходимости перевязывания тяг при активации.
• Возможность проведения «невидимого» ортодонтического лечения. Место установки импланта можно выбрать таким, чтобы он был невидим при открывании рта.
• Экономичность.

Время, на которое устанавливается микроимплант, зависит от сроков ортодонтического лечения. Чаще всего оно располагается в интервале 6-12 месяцев.

Показания и ограничения

Частичная адентия (отсутствие одного или несколько зубов) встречается в практике стоматологов часто: в 20% случаев у детей и до 60% – у взрослых. Обычно дефекты замещаются мостовидными несъемными или частично съемными протезами. Реже используется протезирование на имплантах.Все эти способы имеют как достоинства, так и недостатки. Импланты дороги, и несут риск отторжения. Съемные и несъемные протезы оказывают отрицательное воздействие на опорные зубы.

В некоторых случаях, при дефектах челюстного ряда, сопровождаемых скучиванием фронтальных единиц, хорошей альтернативой протезам является ортодонтическое лечение – смещение зубов на место отсутствующих.

Активное перемещение элементов требует создания надежной конструкции, в качестве которой как раз и может использоваться скелетная. Показанием к ее применению являются различные клинические случаи, требующие перемещения или стабилизации зубов.Системы показаны для выполнения следующих операций:

• Освобождение места для скученных резцов. В этом случае клык перемещается дистально на место удаленного первого премоляра, чтобы освободить пространство для резцов.
• Освобождение места для второго премоляра при миграции первого моляра мезиально. Микроимплант помещается между клыком и первым премоляром и воздействует с помощью пружины на первый моляр, смещая его дистально.
• Закрытие промежутков между зубами.
• Расширение и сужение челюстных дуг.
• Перемещение единиц в вертикальном направлении (экструзия и интрузия).
• Ретенция после ортодонтического лечения для предупреждения возврата зуба в прежнее положение.
• Предпротетическое ортодонтическое лечение – для нормализации положения элементов перед протезированием.

Особенно показано применение скелетных опор при ортодонтических задачах повышенной сложности, таких как вертикальное и сагиттальное смещение зубов – интрузия («утапливание») экструзия (вытягивание), дистализация, мезиализация.Применение микроимплантов в качестве скелетной опоры может быть частью лечения на предхирургическом, хирургическом и постоперационном этапах. Использование метода целесообразно и при лечении пациентов с небольшим количеством зубов или нарушением окружающих их тканей.Противопоказанием к применению систем является:

• пародонтоз;
• генерализованный пародонтит тяжелой и средней степени;
• возраст до 12 лет;
• онкологические и тяжелые системные заболевания.

Предъявляемые требования к системам

Микроимпланты, используемые при создании скелетной опоры, должны отвечать ряду требований, а именно:

• быть биосовместимыми с тканями РП;
• обеспечивать возможность приложения нагрузки сразу после установки (сохранять устойчивость при приложении ортодонтических сил);
• хорошо совмещаться классическими ортодонтическими устройствами, главным образом с брекетами;
• иметь небольшие размеры;
• быть легкими в установке и последующем удалении.

Используемые виды

Для создания скелетных опор используются два вида микроимплантов – самоцентрирующиеся и самонарезающие. Первые имеют цилиндрическую резьбу без острых кромок и предназначены для ввода в полностью готовый канал.Резьба самонарезающих микроимплантов на конце имеет острую режущую кромку, предназначенную для врезания в губчатую кость.Классический микроимплант состоит из следующих элементов, расположенных последовательно сверху вниз:

• головка с формой, обеспечивающей надежное крепление тяги;
• шестигранник под ключ;
• десневой формирователь (шейка в виде шлифованного конуса);
• ограничитель глубины – кольцевой выступ, которым заканчивается формирователь десны;
• стальной стержень с цилиндрической резьбой;
• конусообразная резьба в нижней части стержня.

Материалы и изготовление

Микроимпланты для скелетных опор изготавливаются из титана. Важное отличие данных микроимплантов – вся поверхность выполнена гладкой (без шероховатостей). Это сделано для того, чтобы не допустить колонизации поверхности патогенными микроорганизмами, предотвратить вживление импланта в кость и обеспечить легкое извлечение после лечения.Диаметр внутрикостной части (резьбы) – 1,2 мм, длины – 6, 8, 10 мм.Вместе с имплантами могут поставляться никель-титановые пружины, работающие на растяжение и сжатие, а также щечные трубки особой конструкции для работы скелетной опоры в паре с вестибулярной дугой.

Особенности установки

Установка микроимпланта для скелетной опоры сводится к двум основным операциям – засверливание канала под имплант и вворачивание его в отверстие. Процедура проводится под местной анестезией.Перед засверливанием делается прокол слизистой оболочки пробойником. Дальнейшая технология установки микроимплантов зависит от их вида – самоцентрирующийся или самонарезающий.При использовании самонарезающих изделий засверливание производится на глубину 4 мм; вначале бором диаметром 1 мм, затем – 1.1 мм. Используют короткие боры с 4-миллиметровой рабочей частью. Скорость вращения инструмента – 800-1500 об/мин. Обязательно охлаждение подачей физраствора.Под самоцентрирующийся имплантат засверливание выполняют длинными 10-миллиметровыми борами на глубину 10 мм.Ввод импланта в канал осуществляется вручную с помощью специального аппликатора. На конечном этапе стержень доворачивают с помощью реверсного ключа, контролируя вращающий момент. Он не должен превышать 20 Нсм.

Цена вопроса

Стоимость установки скелетной опоры из микроимпланта зависит от его марки (бренда), клинической картины, статуса и местоположения клиники.В качестве ориентира может служить сумма в 15 000 руб. Но вполне реально найти и более экономичный вариант.

Отзывы

Зубочелюстной аппарат человека — это орган, который занимает, пожалуй, первое место по доставляемым страданиям и беспокойствам. Трудно встретить человека, который не знал бы, что такое зубная боль, и каково находиться в кресле стоматолога.Если вам довелось устанавливать у себя ортодонтические микроимпланты в качестве скелетных опор, поделитесь вашими впечатлениями.Доставляли ли они дискомфорт при установке и эксплуатации, как справились со своей задачей, как удалялись? Форма для комментариев расположена внизу этой страницы.

Использование временного анкоража в лечении открытого прикуса передней группы зубов

Некоторые виды скелетных аномалий прикуса требуют хирургического вмешательства. Однако это не единственный возможный метод лечения. При наличии необходимых инструментов, стоматолог-ортодонт может оказать пациенту помощь и без хирургии, что обычно больше устраивает как первого, так и второго.Лечение открытого прикуса передней группы зубов (смыкание моляров верхней и нижней челюсти, при котором передние зубы не соприкасаются) проводится различными способами. Среди прочего, ортодонты могут прибегать к удалению зубов, использовать высокие лицевые дуги, прикусные валики, эластичные шины, функциональные аппараты.В более сложных случаях, для лечения скелетных аномалий прикуса может потребоваться хирургическое вмешательство. Если причиной открытого прикуса передней группы зубов является пассивное прорезывание задних зубов на верхней челюсти в район отсутствующих «соседей» (overeruption, posterior maxillary vertical excess), челюстно-лицевой хирург поднимает боковые отделы верхней челюсти, инициируя движение нижней челюсти вверх и вперед, что приводит к закрытию прикуса. Ортогнатическая хирургия – предсказуемый метод лечения, однако иногда от неё приходится отказываться ввиду таких факторов, как стоимость, связанные с вмешательством риски и время выздоровления.

Относительно недавно стоматологи-ортодонты получили в своё распоряжение временные анкоражи (temporary anchorage device, TAD). Предназначенные для интрузии верхних моляров, они позволяют обойтись без хирургического вмешательства.Процедура установки анкоражей является малоинвазивной.Абсолютной панацеей TAD не являются, но в случаях, когда открытый прикус не сопровождается другими скелетными деформациями, а степень его тяжести оценивается как средняя, анкоражи – достойная альтернатива.Временный анкораж – небольшой винт из титанового сплава, длина – 6-12 мм, диаметр – 1,2-2 мм. TAD вкручивается в кость через десну с помощью ручной отвёртки. В большинстве случаев, процедура требует только местной анестезии. Нагружать анкораж можно сразу же, так как его связь с костью является механической.

В случаях с открытым прикусом передней группы зубов, анкоражные минивинты располагаются на верхней челюсти с обоих сторон, буккально, между вторым премоляром и первым моляром.

В этой части боковых областей верхней челюсти объем кости между корнями является наибольшим (5-8 мм от альвеолярного гребня). Если же костная ткань оставляет желать лучшего, анкораж можно вкручивать палатально.Моляры и премоляры на верхней челюсти связываются и заключаются в скобы соответственно, накладываются лигатуры из сегментированной проволоки. По завершении процедур выравнивания зубов устанавливается анкораж. Мезиальная поверхность первого премоляра и крючок на втором моляре связываются проволочной спиралью (нитинол, сплав никеля и титана) и эластичной цепью. Таким образом к зубам постоянно прилагается сила, способствующая интрузии.

При использовании анкоража, в целях предотвращения буккального заваливания моляров и премоляров также применяется транспалатальная дуга. В её центре есть акриловая кнопка, на которую пациент должен периодически нажимать языком. Такие надавливания также способствуют интрузии.

Клинический случай

Пациент: 15 лет, открытый прикус передней группы зубов.Фото перед лечением. Открытый прикус – 3 мм.Фото в процессе лечения, до установки TAD. Выполнено только выравнивание задних зубов на верхней челюсти. Обратите внимание, передние и задние зубы находятся в очень разных плоскостях окклюзии.Прикусная рентгенограмма. Выравнивание задних зубов на верхней челюсти завершено, пациент готов к установке анкоража и транспалатальной дуги.Эластичные цепи и спирали оказывают постоянное интрузионное воздействие на премоляры и моляры на верхней челюсти. Снимки сделаны через три месяца после установки временного анкоража, открытый прикус уменьшился на 1 мм.

Через 7 месяцев после установки TAD. Динамика лечения положительная. Обратите внимание на расположение временных минивинтов в сравнении с их положением на фото выше (4). Единственная причина – интрузия.

Пациент продолжает лечение. Теперь, когда интрузия произошла, можно использоваться полные фиксированные ортодонтические аппараты. Транспалатальную дугу можно убрать, анкораж остаётся на месте до конца лечения, лигатуры – от первого моляра до минивинтов.Баек и коллеги провели исследование (Long-term stability of anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth), в ходе которого они оценивали стабильность получаемого с помощью TAD результата.Выяснилось, что рецидив неправильного прикуса наблюдался у 17% пациентов в течение первого года после прохождения полного курса лечения. Через три года рецидивов не наблюдалось. Таким образом, состояние пациента может ухудшиться в первый год после лечения, в связи с чем его успех во многом зависит от того, насколько строго пациент будет следовать указаниям врача в том, что касается ношения ретейнера и прочих процедур.

Для того, чтобы понять, насколько удачным решением проблемы открытого прикуса является минивинтовый анкораж, требуется провести ещё ряд исследований. Однако уже сейчас очевидно, что в некоторых случаях пациент только выигрывает от того, что у лечащего его врача есть такая альтернатива хирургическому вмешательству.д-р Падрэг Деннехи (Padraig Dennehy), выпускник Гарвардской стоматологической школы, практикующий врач с 2007 года. Диплом стоматолога-ортодонта получил в университеты Миннесоты.

Оптимизация выбора метода анкоража при закрытии дефектов зубных рядов в ходе ортодонтического лечения

Актуальность. Распространенность дефектов зубных рядов  среди населения России, как детского,  так и взрослого, продолжает быть достаточно высокой, достигая соответственно 20% и 60%. Самыми распространенными по-прежнему остаются малые дефекты зубного ряда.Причинами этому являются осложненный кариес, травма, врожденное отсутствие зачатка зуба, а также врачебная ошибка в ходе лечения [4,9]. Замещение дефектов зубных рядов можно осуществить с помощью ортопедических конструкций – мостовидные протезы и частично съемные пластинчатые протезы.Но подготовка полости рта к установке данных конструкций, а также сам процесс использования этих конструкций может негативно сказаться на состоянии полости рта и здоровье пациента.В качестве примера можно привести  необходимость препарирования твердых тканей опорных зубов, их депульпирование, развитие «синдрома непереносимости» к материалам, из которых изготовлена ортопедическая конструкция, возможность асфиксии пациента при пользовании частично съемным пластиночным протезом, нарушение статики опорных зубов как результат плохой фиксации кламеров. Замещение дефектов зубных рядов возможно осуществить при помощи хирургического лечения, а именно методом имплантации. Но и эта методика имеет свои недостатки: травматичность, риск отторжения имплантата, высокая стоимость услуги. Таким образом, поиск малоинвазивных методик замещения дефектов зубных рядов является вопросом актуальным и требующим детального изучения.Цель: оптимизация выбора метода анкоража при закрытии дефектов зубных рядов в ходе ортодонтического лечения.Задачи:

1. Изучить  источники и методы анкоража.
2. Провести сравнительную характеристику методов анкоража.
3. Выявить наиболее перспективные методы анкоража.

Материал и методы. Проведен анализ научной и учебной литературы.Результаты и обсуждение. Термин «анкораж» или «опора» в ортодонтическом словаре означает «сопротивление нежелательному зубному перемещению».Правильный выбор метода анкоража  является залогом успешного проведения всех манипуляций, связанных с ортодонтическим лечением и, как следствие, залогом достижения поставленных целей. В первую очередь, необходимо отметить источники анкоража.

Это зуб или группа зубов, слизистая оболочка, мышечная ткань, костная ткань верхней и нижней челюстей, микроимплантаты, внеротовая сила.

Требования, предъявляемые к опоре: площадь корней опорных зубов должна быть больше площади корней перемещаемых зубов; опорные зубы должны располагаться мезиальнее перемещаемых зубов; отсутствие препятствий на пути перемещаемого зуба; соотношения сил должно соответствовать поставленной задаче по перемещению зуба.В данной работе нас интересовали  методы анкоража с точки зрения биомеханических процессов, происходящих в системе «опорный элемент — ортодонтический аппарат — перемещаемый зуб». В этом аспекте выделяют следующие методы анкоража: реципрокная опора, стационарная опора, усиленная опора, кортикальная опора, скелетная опора.Реципрокная опора, она же взаимодействующая, — это опора, при которой сила взаимодействия используется с одной стороны для фиксации аппарата, а с другой стороны – для перемещения  зубов при закрытии малых дефектов зубного ряда. Примером может служить брекет – система [2,3]. Стационарная опора – это опора, которая сама остается в своем первоначальном положении, но за счет сил, приложенных к перемещаемому зубу, вызывает его смещение в сторону малого дефекта зубного ряда. Примером может служить аппарат Каламкарова [2,3].

Усиленная опора представляет собой конгломерат из нескольких опорных зубов, обеспечивающий более равномерное распределение нагрузки на опору при перемещении зуба при закрытии малого дефекта зубного ряда. Примером может служить шина, металлическое лигатурное связывание группы зубов с брекет-системой [2,3].Кортикальная опора – опора, создаваемая кортикальным слоем костной ткани, но реализуется данная опора с помощью микроимплантатов. Рассматривая данный метод опоры, необходимо указать на двойственность ситуации.С одной стороны, кортикальный слой костной ткани вокруг опорного зуба создает дополнительную устойчивость для опорного зуба.

С другой стороны, кортикальный слой костной ткани в области дефекта зубного ряда (здесь имеется в виду дефект, возникший после давнего удаления) довольно развит, и это вызывает препятствия при перемещении зуба в сторону дефекта. В качестве примера можно привести  микроимплантат.

Скелетная опора  — самый молодой метод опоры из всех перечисленных. Характеризуется приложением силы к микроимплантатам, устанавливающимся в костной ткани челюсти.Здесь нужно выделить два вида приложения силы: прямой анкораж – с одной стороны сила приложена к перемещаемому зубу, а с другой стороны к микроимплантату; непрямой анкораж – с одной стороны сила приложена к перемещаемому зубу, а с другой стороны – к микроимплантату и группе опорных зубов [2; 10,11,].Таким образом, в случае непрямого анкоража идет дополнительное усиление опорной группы зубов за счет микроимплантата. Такая методика используется некоторыми специалистами при замещении дефектов зубных рядов у пациентов с заболеваниями пародонта. Примером такой опоры может быть микроимплантат  [6,7,8,12,13].Выводы: Источниками анкоража являются: зуб или группа зубов, слизистая оболочка, мышечная ткань, костная ткань верхней и нижней челюстей, микроимплантаты, внеротовая сила. Методами анкоража являются: реципрокная опора, стационарная опора, усиленная опора, кортикальная опора, скелетная опора. Выбор того или иного метода анкоража определяется непосредственно лечащим врачом после разъяснения пациенту всех возможных альтернативных вариантов и зависит от  клинической картины, материальных возможностей пациента.На данном этапе развития ортодонтической науки скелетная и кортикальная опоры  являются наиболее перспективными для лечения дефектов зубных рядов.

Анкоридж (ортодонтия) — Anchorage (orthodontics)

Анкоридж в ортодонтии определяются как способ сопротивления перемещения зуба или ряда зубов с использованием различных методов. Анкоридж является важным фактором в области ортодонтии , как это понятие, которое часто используется при коррекции прикуса.Незапланированное или нежелательное перемещение зубов может иметь пагубные последствия в плане лечения, и , следовательно , с помощью якорной остановки определенного движение зуба становится важным.Анкоридж может быть использован из множества различных источников , таких как зубы, кости, имплантат или экстра-перорально.Некоторые факторы, связанные с анатомией зубов могут повлиять на якорную стоянку, которые могут быть использованы. Мульти-укоренились, более укоренились, треугольной формы корня зуба, как правило, обеспечивают более анкеровки, чем однослойных укоренились, короткие корни и овальных укорененных зубов.

история

Одна из самых ранних применений якорного пришел Генри Альберт Бейкера за его использование межчелюстного якорного или Анкоридж Бейкера.Этот тип анкера включает в себя использование резинок из одной челюсти к другой, в форме либо класс 2 резинок (перемещение верхних зубов назад) , где нижние коренные зубы служат в качестве анкеров, или класса 3 резинок (перемещение нижних зубов назад) , где верхние коренные зубы служат в качестве якорей.Intramaxillary крепления также используются в виде E-цепи, когда резинки используются из задних коренных зубов на передние зубы в той же челюсти , чтобы перемещать зубы задней части рта.

Классификация

• Интраоральный — Этот тип крепления устанавливается в полости рта. Это включает в себя первичную и соединение анкеровки.
• Внеротовой — Этот тип крепления устанавливаются вне полости рта. Это предполагает использование головного убора и маски для лица. Одним из недостатков использования Внеротовой анкеровки является то , что анкер находится вдали от места движения зуба. Кроме того, в носке ортодонтического головного убора , податливость пациентов, как правило , ниже у пациентов подросткового возраста, хотя хороший успех достигаются с пациентами до подростков с использованием головных уборов. Пациент носит прибор в течение меньшего времени, и , следовательно , меньше эффекты проявляются. Тем не менее, многие исследования доказали головной убор , чтобы быть полезными в обеспечении анкеровки во время движения зуба. Внеротовой крепление может быть разделена на 3 -х различных типов.

Ортодонтический головной убор, как правило, состоит из трех основных компонентов:Полное сочетание ортодонтического головной убор с headcap, подгонка лямок, facebow и резинок

• Затылочный — Используются с головным убором , чтобы использовать затылочную кость и окружающее пространство для перемещения зубов
• Шейки — Используется с головным убором , чтобы использовать область шеи и окружающую для перемещения зубов
• Комбинация — Используется с головной убор , чтобы использовать комбинацию обоих затылочных и шейных костей для перемещения зубов в линейной форме.
• Мышечный — Этот тип крепления включает в себя использовании мышц и может включать вестибулярный экран на некоторых приборах.

Классификация в зависимости от количества зубов

Роберт Moyers определил классификацию якорного числа единиц.Простой / первичный — Anchorage с помощью одного зубаСоединение — Анкоридж с использованием двух или более зубовУсиленный — Анкоридж , который использует дополнительные зубы или любые другие приборы для усиления первичной анкеровки. Это может включать в себя Внеротовую или мышечную анкеровку. Усиленный анкер на основе приборов можно использовать

• Transpalatal Arch
• Nance Appliance
• Нижний Lingual Холдинг Arch

Взаимное — Тип крепления , когда две единицы зубов движутся навстречу друг другу с одинаковой дистанции.Стационарный — тип крепления , где зубы двигаться в переводческой манере, не наклоняя.

Классификация, основанная на закрытие пространства

Ravindra Нанд и Чарльз Дж Burstone описали три типа креплений, которые основаны на необходимости во время лечения , когда требуется закрытие пространства.В некоторых ортодонтических случаях, зубы должны быть удалены для того , чтобы либо уменьшить зубные скученности или уменьшить большой overjet или прикус.Таким образом, пространство , созданное после удаления зубов, как правило , закрыт во время ортодонтического лечения. Пространство может быть закрыто либо путем перемещения задних зубов вперед или назад , передних зубов.

Группа A Anchorage

Этот тип считается критической анкеровки, который включает в себя 75% движение передних зубов и 25% задних зубов в пространство, созданное путем экстракции. Таким образом, ожидание в этом типе крепления, чтобы привести передние зубы обратно.

Группа B Anchorage

Этот тип анкера считается умеренным, который включает в себя 50% движение обеих передних и задних зубов в пространство экстракции. Ожидания в этом типе анкеровки, чтобы увидеть задние зубы двигаться вперед в равной степени по сравнению с передними зубами двигается в обратном направлении.

Группа C Anchorage

Этот тип анкера считается некритическим, который включает в себя задние зубах двигающихся вперед 75% времени и передние зубы двигаются в обратном направлении 25% времени в пространство экстракции. Большее движение задних зубов рассматриваются в данном случае.

Абсолютное Anchorage

Этот тип анкера необходим в лечении, когда есть 0% движение задних зубов вперед и 100% движение передних зубов назад. Этот тип анкера обычно производится с помощью мини-имплантат или временных анкерных устройств.

Классификация, основанная на имплантате

Ортодонтические мини-имплантаты могут быть использованы с целью креплени в ортодонтического лечения. Имплантаты могут быть использованы, чтобы обеспечить либо прямое или косвенное крепление.

Прямая Anchorage

В этом типе установки, ортодонтическое усилие прикладывается непосредственно от имплантата к одному или нескольким зубам. В этом типе крепления, расположение имплантата играет очень важную роль в связи с различными векторами силы под воздействием.

Косвенное Anchorage

В этом типе установки, имплантат используется для стабилизации одного или нескольких зубов в блок. Ортодонтическое усилие затем используется против этого устройства для перемещения одного или нескольких зубов. В этой установке, расположение имплантата не так важно, пока имплантат стабилен.

Классификация, основанная на кости

Cortical Анкоридж

Кортикальная кость, как известна, резорбция медленнее, чем медуллярная кость. Поэтому, корковый анкер используется в ортодонтии для обеспечения более медленного движения зубов, особенно моляров в задней прикуса.Врач, может произвести движение, которая позволяет щечные корни постоянных коренных зубов, чтобы переместить щечной (за пределами), в конце концов в контакт кортикальной кости.

Утверждаются, что при использовании кортикальной кости против задних зубов, мезиальное движение задних зубов может быть предотвращено, который помогает в анкеровках задних зубов в задней части челюсти.

Идея кортикальной кости якорной интенсивно используется в Bioprogressive терапии Роберта М. Рикетс , который рекомендовал использовать кортикальной кости , чтобы замедлить движение моляров в высоких якорных случаях.